經陰道三維超聲評價未破裂卵泡黃素化綜合征患者卵巢儲備功能分析

張志峰，劉艷格，武亞麗，田立煥

(1.河北省平鄉縣人民醫院功能科，河北 平鄉 054500；2.河北省平鄉縣人民醫院婦一科，河北 平鄉 054500)

未破裂卵泡黃素化綜合征是指卵泡成熟但未破裂，卵細胞未排出而原位黃素化，形成黃體，分泌出孕激素，引起效應器官發生一系列類似排卵周期的改變，臨床以月經周期延長、有類似排卵表現但持續不孕為主要特征，是導致女性不孕的重要原因之一[1-3]，可見早期檢出未破裂卵泡黃素化綜合征對疾病早期干預的意義。經陰道超聲檢查是目前常用的影像學檢查手段，屬于非侵入性診斷技術，陰道探頭能夠與女性宮頸、陰道穹窿緊貼，盡可能保證盆腔器官諸如卵巢、子宮等處于聲場近區，以獲得清晰度更高的聲像圖，能夠保證在不損傷女性宮頸等機體功能的情況下，對其卵巢情況、卵泡質量、卵泡發展全面觀察，對指導臨床醫師探測女性不孕原因并制定合理治療措施有較高的應用價值[4-6]。本研究旨在探討經陰道三維超聲對于未破裂卵泡黃素化綜合證診斷及對卵巢儲備功能的評價價值，為今后未破裂卵泡黃素化綜合征患者卵巢儲備功能的準確評估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月—2019年3月我院收治的不孕癥患者100例，參照《實用婦產科學》[7]擬定的未破裂卵泡黃素化綜合征相關診斷標準，符合診斷標準者20例為研究組，其他正常排卵不孕者80例為對照組。2組年齡、體重指數、月經周期、不孕年限差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準同意。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標準、排除標準及診斷標準 納入標準：①根據患者臨床癥狀及既往病史確診為不孕癥；②入組前近12周內均未接受其他一切相關的激素治療；③患者及其家屬對本研究實施的內容均知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②伴有其他一系列嚴重器質性疾病者；③意識不清或存在言語溝通障礙者；④精神疾病或心理疾病者；⑤因男方因素導致的不孕者。未破裂卵泡黃素化綜合征診斷標準：①連續經彩色超聲監測，在預估的排卵日后無排卵征象，經陰道超聲監測其優勢卵泡，最大長徑范圍在18～24 mm，但在36～48 h內并未見消失跡象，或可見優勢卵泡持續增大但無排卵，可見卵泡持續存在，發生原位黃素化，未見子宮直腸窩內有積液；②基礎體溫為雙相；③宮頸黏液檢查結果顯示排卵有周期性改變；④測定其性激素，黃體中期的血清孕酮水平已經達到排卵后的水平；⑤監測其子宮內膜結果顯示陰道超聲下子宮內膜>8 mm；⑥連續2個月經周期有上述改變出現；⑦上述6條中①⑥是診斷必備條件，除此外至少滿足其他中2條以上方可確診。

1.3方法

1.3.1陰道超聲檢查方法 所有患者均接受陰道超聲檢查(美國GE公司提供的GE Voluson E10超聲診斷儀)，體位為膀胱截石位，條件為能量多普勒條件，若切面處于卵巢最大切面且可見豐富血流時，將三維功能鍵啟動采集信息。分別于卵泡早期(月經第3～5天)、卵泡直徑范圍在12～16 mm時(卵泡中期)、預測排卵日前1 d或排卵前1 d(圍排卵期)實施三維成像。結合其尿促黃體素(luteinizing hormone，LH)表達變化情況及患者基礎體溫監測至卵泡破裂，若無排卵，則持續監測至預測排卵后24～48 h。預測排卵條件：體溫較基礎體溫增加0.3～0.5 ℃和(或)尿LH試紙為陽性。在計算機相關軟件下將存儲三維容積文件打開并啟動VOCAL功能，顯示卵巢3個相互垂直斷面，選擇A平面作為參照面以描記卵巢邊界，每隔15 °進行一次旋轉，沿待測組織輪廓逐個平面逐點勾畫，描記12次后對卵巢完整立體輪廓實施模擬重建，經軟件處理后得到卵巢完整體積參數，后直接進入到血流直方圖模式，軟件可自動測定血管化指數(vascularization index，VI)、血流指數(blood flow index，FI)及血管化血流指數(vascularized blood flow index，VFI)。

1.3.2卵泡血流分級[8]根據相關分級方法，對卵泡周圍彩色血流進行分級：1級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例不足25%；2級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例范圍為25%～49%；3級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例范圍為50%～75%；4級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例超過75%。

1.4觀察指標 ①觀察并記錄未破裂卵泡黃素綜合征發生情況；②對比2組各卵泡期子宮內膜厚度；③采集空腹外周靜脈血3 mL，5 min離心后檢測并比較其血清性激素水平，包括卵泡生成激素(follicle-forming hormone，FSH)、LH、雌二醇 (estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、睪酮(testosterone，T)、催乳激素(prolactin，PRL)；④比較2組在各卵泡期組內優勢側卵巢血流參數情況，并比較2組組間優勢側卵巢卵泡中期與圍排卵期卵巢血流參數情況。

1.5統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組各卵泡期子宮內膜厚度比較 2組各卵泡期子宮內膜厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組各卵泡期子宮內膜厚度比較Table 2 Comparison of endometrial thickness of each follicle between two groups

2.22組血清性激素6項水平比較 2組血清性激素6項水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.32組各卵泡期優勢側卵巢血流參數比較 2組VI、FI及VFI在組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)，見表4。

2.42組圍排卵期成熟卵泡血流分級情況比較 對照組圍排卵期成熟卵泡血流多為3～4級，研究組多為1～2級，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表3 2組血清性激素6項水平比較Table 3 Comparison of six levels of serum sex hormones between two groups

表4 2組各卵泡期優勢側卵巢血流參數比較Table 4 Comparison of the ovarian blood flow parameters in the dominant follicular phase between two groups

表5 2組圍排卵期卵泡血流分級情況比較Table 5 Comparison of follicular blood flow grading in the two groups of patients during ovulation (例數，%)

3 討 論

未破裂卵泡黃素化綜合征引起的不孕與成熟卵泡排卵障礙相關，其導致的血清激素水平變化也會對女性子宮內膜微環境產生負面影響，故而對受孕及胚胎著床產生影響[9]。本研究觀察對比圍排卵期正常排卵不孕癥患者與未破裂卵泡黃素化綜合征導致不孕者的子宮內膜厚度，結果顯示2組各期子宮內膜厚度差異無統計學意義。提示未破裂卵泡黃素化綜合征導致的不孕對患者子宮內膜產生的影響相對較小，并不足以成為患者不孕的主要原因。

未破裂卵泡黃素化綜合征患者是否存在卵巢儲備功能下降一直是臨床主要研究內容之一。既往評價女性卵巢儲備多檢測其性激素6項水平，本研究結果顯示，2組各性激素水平差異均無統計學意義，從側面反映單純檢測不孕癥患者血清性激素水平，并不足以預測不孕發生。卵巢內留存卵泡數量及留存卵泡數量和質量是決定卵巢儲備功能的關鍵，評估卵巢儲備功能對預測早期生育潛能意義重大，通常需要在月經周期第3～5天(卵泡早期)開始實施，此時性激素水平處于最低水平，激素對卵巢產生的影響較小，是最能反映卵巢基礎狀態的時間段，同時觀察其他卵泡期時段卵巢相關血流參數的變化，根據其整體變化情況，也能準確地反映卵巢狀態與儲備功能[10-12]。年齡也可作為卵巢儲備功能預測的粗標準，但有一定局限，隨著年齡增長，卵母細胞數量與質量均降低，卵泡加速閉鎖，凋亡率升高，體重指數對女性卵巢儲備功能的影響也受關注，但其對卵巢儲備功能具體的影響機制至今未明確，且相關研究意見不一[13-14]。本研究顯示研究組與對照組年齡、體重指數等一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)，提示不孕癥患者卵巢儲備功能是否因未破裂卵泡黃素化綜合征導致與年齡、體質量等均無明顯相關性。上述諸多傳統卵巢儲備功能評價方法均未得到2組之間存在的差異，故應考慮采用影像學手段評價。

既往多采用二維超聲評價排卵正常者卵巢血流動力學變化情況，結果均表明排卵正常者優勢側卵巢收縮期峰值血流速度隨卵泡成熟呈升高趨勢，阻力指數隨卵泡成熟呈降低趨勢，并持續降低至黃體中期，后呈升高趨勢，至經前回升至峰值，但血流灌注指數則未見周期性改變[15-16]。由此可見，二維超聲的單切面卵巢動脈參數用于評價卵巢整體血流情況有一定局限性。三維能量超聲是近幾年在二維基礎上發展起來的新影像學技術，該技術能夠顯示卵巢內動靜脈血流，并對其進行三維重建，獲得的信息更為全面[17-18]。研究表明利用三維能量多普勒超聲對正常育齡期女性的雙側卵巢血流灌注參數進行檢查，發現若為無排卵周期，則左卵巢血流VFI、FI高于右側卵巢，提示可能與雙側卵巢血管解剖結構及關系不同有關，左側卵巢靜脈匯入點在左腎靜脈引起的血液回流是導致其較左側更為緩慢的主要原因[19]。該研究中提及的FI是全部血流平均彩色值或血流密度，主要用于血流量的評估，其在卵泡發育各期水平呈升高趨勢，提示隨著卵泡的生長卵巢血流量增加[20]；VFI是血流信息與血管信息的結合，在數值上VFI是VI與FI的乘積，其中VI是血管內彩色體素/(總體素-背景體素)的比值，代表著卵泡或卵巢單位體積內血管數目[21-22]；相較于VI，FI因三維掃描期間可能會受血管收縮或舒張的影響，其檢出值具有波動性，因此將其用于血流灌注評估的參考價值不及VI；從某種意義上講，VI是相對穩定且可靠的，受臨床各因素干擾相對較小，在卵泡中期至圍排卵期VI升高幅度越大則提示其越接近卵泡期優勢排卵，新生血管數目也就越多，血供也就越豐富[23]；隨著VI與FI的變化，VFI水平也會發生變化，且與卵巢功能有一定關系。本研究結果顯示，排卵正常的、未破裂卵泡黃素化綜合征的不孕癥患者其優勢側卵巢卵泡期經陰道三維超聲血流參數VI、FI、VFI值均呈逐漸升高趨勢，且在卵泡發育的各個階段比較均見明顯差異，尤其是在卵泡中期到圍排卵期這一時間段上升幅度更為明顯，表明不孕癥患者在圍排卵期內的卵巢單位體積血管數量豐富，且其內血流量相對較高。在比較2組不同時點各卵巢血流參數值變化情況后，結果表明正常排卵不孕組優勢側卵泡中期、圍排卵期各血流參數高于研究組，提示未破裂卵泡黃素化綜合征致不孕者卵巢血流量不足，也從側面反應出新生血管數量相對較少、瞬時血流量相對較低，此均是未破裂卵泡黃素化綜合征血流特點。在實際診斷中，臨床醫師可采取經陰道三維超聲檢查，觀察患者卵巢血流參數，以評價卵巢儲備功能。但因受樣本量、時間、設備等條件的限制，本研究并未明確給出能夠預測卵泡未破裂的截斷值，具有局限性，在未來展開多中心、前瞻性、大樣本的研究加以補充。

綜上所述，血流量低、成熟卵泡新生血管數量少是未破裂卵泡黃素化綜合征發生血流灌注特點，經陰道三維超聲檢查更利于早期評價卵巢儲備功能，指導臨床識別、預測病理性卵泡發育不良及早期排卵障礙。