影像學成像在老年椎體骨折行椎體后凸成形術中的價值探討

陳建平

(瓊海市人民醫院 骨科，海南 瓊海571400)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年發展起來的一種針對老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的安全有效的微創方法[1]。隨著影像學技術的發展，影像學成像在手術前后的診斷、評估價值也日益受到重視。我院自2016年1月-2018年1月對66例老年骨質疏松性椎體骨折患者實施PKP，探討影像學成像在手術前后的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年1月收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折行PKP老年患者66例，男21例，女45例；年齡56-79歲，平均68.9歲。病程3天-4個月，平均25天。其中15例無明顯外傷史，36例有摔傷史，15例有顛簸等輕度外傷史。涉及81個椎體，其中T9 、T10椎體各6例，T11椎體9例，T12椎體21例，L1椎體27例，L2椎體6例，L4椎體6例，單椎體51例，雙椎體15例。患者均有腰背疼痛癥狀，翻身及坐起時加重，體檢相應節段棘突壓痛叩擊痛，無神經壓迫癥狀。大部分患者合并高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾病。

1.2 手術方法

患者術前均行碘過敏試驗。術中患者取俯臥位，C型臂X光機透視定位傷椎，將椎弓根體表投影做標記。術野碘伏消毒輔巾，1%利多卡因局麻，雙側作約8 mm切口，選擇經椎弓根途徑，穿刺點左側位于椎弓根10點位，右側2點位。透視下從椎弓根外側緣、與矢狀面成15°-20°角由后上向前下進針。透視下當側位進針至椎體后緣，正位針尖不超過椎弓根內側壁時，拔出內芯依次置入導針，擴張管和工作套管，用精細鉆鉆到椎體前中1/3為止，建立球囊的置入通道，透視見正位鉆頭尖端不超過中線，側位距椎體前壁3-5 mm。置入球囊至傷椎前中1/3處，緩慢注入造影劑以擴張球囊。我院用單個球囊兩側交替擴張，壓力控制在150psi以下，C型臂監視至椎體高度恢復滿意，抽出造影劑，取出球囊。實時透視下將拉絲期的骨水泥推注入椎體，兩側交替推注，當骨水泥靠近椎體后壁或周緣時停止推注，待骨水泥凝固后拔出套管，穿刺點各縫合一針。術中密切觀察生命體征及雙下肢感覺、運動情況[2，3]。

1.3 影像學檢查

66例患者均行MRI、CT及DR檢查。采用美國GE公司生產的GE Sigma EXCITE 1.5T HD EchoSpeed新一代功能型高場強磁共振成像系統，做矢狀位和軸位T1加權(TR、TE450/11ms)和T2加權(TR、TE2890/100ms)，掃描層厚4 mm，層距1 mm，矩陣320×256，患者于術前、術后均行兩次以上MRI檢查，診斷困難者b值取300，加掃DWI[4]。

CT三維重組：采用PHILIPS Brilliance 64排多層螺旋CT，行骨窗薄層圖像重建，層厚為0.625 mm。椎體正側位檢查：采用GE飛天8000型DR機，于術前、術后拍攝椎體正側位片，比較椎體前緣高度和后凸Cobb角。

1.4 觀察指標

椎體骨折的診斷效能：比較MRI、CT提示的“責任椎”，將兩者共同確定的責任椎定位靶椎體，如不一致則以MRI檢查結果為準，針對靶椎體實施PKP術，判斷診斷效能。比較手術前后椎體前緣高度、后凸畸形(Cobb)角。傷椎前緣高度值的計算：傷椎前緣高度值=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值)×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 MRI和CT對椎體骨折的診斷效能比較

MRI檢查符合骨質疏松性椎體壓縮骨折的診斷標準共有76個；CT檢查診斷椎體骨折的節段共有77個；其中兩者同時表現為陽性的節段有74個，見表1。

表1 MRI和CT對椎體骨折的診斷效能比較

注：χ2=0.237，P=0.650，提示兩種診斷方法效能相接近

2.2 手術前后椎體前緣高度、后凸Cobb角比較

術后常規X線和CT復查，將術前、術后椎體前緣高度及cobb角的變化所得數據進行比較，見表2。

表2 手術前后椎體前緣高度、后凸Cobb角比較

3 討論

骨質疏松癥是骨組織的顯微結構破壞，骨礦成分、骨基質等不斷減少，骨質變薄，骨小梁減少，骨脆性增加，骨折危險度增高的一種全身代謝性疾病，是老年常見的疾病之一。隨著人口老齡化的加速，骨質疏松性椎體骨折日益增多。保守治療有較多弊端，如需長時間臥床，易產生相關并發癥。

PKP是20世紀90年代初在椎體成形術(PVP)基礎上發展起來的微創技術，近年來主要應用于新鮮或陳舊性無后壁骨折的疼痛性椎體壓縮性骨折[5]。本研究PKP要點：①嚴格選擇患者。有手術禁忌癥的不納入研究范圍。②熟練掌握穿刺技術。術前在C型臂X線機透視下定位，調整球管位置以傷椎為中心，由后上向前下傾斜。③骨水泥要在拉絲期時推注，推注速度要均勻緩慢，雙側交替推注，同時全程影像監視，仔細觀察椎體后緣，當骨水泥靠近椎體后壁或到達椎體上、下、前緣時立即停止推注，術中監測下肢運動感覺變化。④骨水泥的推注量不主張過多[6,7]。陳柏齡等[8]發現注射椎體體積10%劑量的骨水泥即可有效恢復椎體的剛度。本組注入注入骨水泥量為3.0-7 ml，平均4.7 ml，避免過量的骨水泥注入引起的滲漏。

MRI作為脊柱病變的主要檢查方法，對脊椎病變的診斷具有敏感和特異性。但在老齡化社會，其使用受到諸多限制，比如體內帶有磁性醫療裝置：心臟支架、心臟起搏器、人工瓣膜等時，則無法通過MRI確定責任椎。CT隨然信息量小，但其具有早期、安全、無創、靈敏度高、并能聯合三維重建清晰定位等特點，與MRI檢查形成互補，對椎體骨折的診斷定位有較高價值[9,10]。本研究結果顯示：MRI檢查符合骨質疏松性椎體壓縮骨折的診斷標準共有76個；CT檢查診斷椎體骨折的節段共有77個；其中兩者同時表現為陽性的節段有74個，提示診斷效能相近。患者術后VAS評分(2.1±0.7)較術前(7.9±1.2)明顯降低(P<0.05)；另外椎體前緣高度和Cobb角也明顯改善(P<0.05)，提示術后DR顯像，椎體前緣高度、后凸Cobb角明顯改善。總之，MRI與CT對椎體骨折的診斷效能相近，影像學成像在老年椎體骨折行椎體后凸成形術中具有重要價值。