老年下咽癌患者實施功能保全性手術治療的效果及影響因素

劉久紅

(南通大學醫學院，江蘇 南通 226000)

下咽癌是發生在咽喉的惡性腫瘤，下咽上至會厭軟骨上緣，下至環狀軟骨下緣，臨床根據上述生理解剖位置，將下咽癌主要分為梨狀窩癌、環后癌、喉咽喉壁癌三大類〔1〕。下咽癌的發病率并不高，占頭頸部所有惡性腫瘤的3%～5%，好發于50～60歲男性患者〔2〕。關于下咽癌發病機制至今尚無確切報道，可能與患者不良生活嗜好，如吸煙、酗酒等、營養不良、病毒感染及其他因素有關〔3〕。下咽癌發病位置隱匿，發病初期病情隱匿，不易引起患者自覺，故下咽癌早期診出率相對較低，隨著病情進展，患者逐漸伴發吞咽困難、疼痛、喉喘鳴、聲音嘶啞等諸多不適癥狀，局部觸診可捫及無痛性頸部包塊〔4〕。鱗狀細胞癌是其主要病理類型，侵襲性高，常以彌漫性局部擴散、早期轉移、遠處轉移率高等為主要病理特征〔5〕。由于該病發病率較低，臨床開展前瞻性的隨機對照研究較為困難，因此，針對特定部位或腫瘤分期實施理想性治療方案難度較大，一般來說，手術與放療是治療該病最直接、有效的方法〔6〕。手術治療方案中，因患者年齡相對較大，機體各系統功能下降，常合并諸多呼吸及循環系統疾病，身體素質相對較差，機體對外科手術的耐受力較低，導致圍術期并發癥發生風險升高。因此，諸多患者常采取喉全切術，但隨著外科技術的不斷發展，治療不僅僅要考慮術后生存情況，注重喉功能保留也逐漸成為外科手術的重要目標〔7〕。一項外科手術的療效，不僅僅是由外科技術單純決定，且受諸多因素影響，為提高老年下咽癌患者的手術療效，本研究對老年下咽癌患者實施功能保全性手術治療的效果及其影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合醫院醫學倫理委員會制定的標準，且經過患者及家屬同意后翻閱病歷資料?；仡櫺苑治?014年5月至2019年5月在南通大學附屬醫院接受功能保全性手術治療的60例老年下咽癌患者臨床資料。男36例，女24例；年齡60～78〔平均(68.56±7.95)〕歲；病程1～25〔平均(13.85±8.56)〕個月。

1.2入選標準 納入標準：①首次發病；②病理組織活檢證實為鱗狀細胞癌；③為原發性下咽癌；④患者臨床資料完整。排除標準：①伴其他部位癌細胞轉移者；②伴嚴重其他系統疾病者；③伴手術禁忌證者，如凝血功能異常等。

1.3方法

1.3.1收集資料 針對本次研究，采用醫院自行設計的一般資料調查表，指導患者正確填寫，一般資料內容主要包括：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往史、腫瘤大小及部位、淋巴結轉移情況、組織學分級、TNM分期，將一般資料進行單因素分析，將可能影響老年下咽癌患者開展功能保全性手術術后療效的危險因素篩選出來，再將經單因素分析初次證實有意義的結果納入Logistic回歸模型進行多因素分析，最終篩選出影響老年下咽癌功能保全性手術效果的獨立危險因素，并據此提出針對性干預措施。根據世界衛生組織對吸煙與飲酒的相關定義，吸煙史：平均每日吸煙量≥1支，吸煙時間≥1年；飲酒史：平均每日飲酒量≥50 g，飲酒時間≥1年。

1.3.2喉功能情況判定標準〔8〕根據吞咽、呼吸、發聲3個方面聯合判定喉功能情況，并依據喉功能恢復情況判定老年下咽癌患者行功能保全性手術術后喉功能恢復情況。分值為3～9分，所得分值≥6分視為有效，所得分值<6分視為無效。判定標準見表1。

表1 喉功能恢復情況判定標準

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1老年下咽癌患者行功能保全性手術療效情況 整理病歷資料顯示，60例老年下咽癌患者行功能保全性手術術后，其中喉功能有效恢復42例納入有效組，占比70.00%(42/60)，無效18例納入無效組，占比30.00%(18/60)。

2.2單因素分析 患者伴吸煙史(≥3年)、飲酒史(≥3年)、合并呼吸系統疾病、原發部位為非聲門型、腫瘤分期較高、伴淋巴結轉移、組織學分級為高分化型、腫瘤直徑(>2 cm)均可能是影響老年下咽癌患者行功能保全性手術術后喉功能恢復的相關因素，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 影響老年下咽癌患者行功能保全性手術療效的單因素分析(n)

2.3多因素分析 將經單因素分析檢驗初次有意義的變量納入自變量，進行非條件多項Logistic回歸分析，老年下咽癌患者伴吸煙史(≥3年)、飲酒史(≥3年)、合并呼吸系統疾病、原發部位為非聲門型、腫瘤分期較高、伴淋巴結轉移、組織學分級為高分化型、腫瘤直徑(>2 cm)均是影響老年下咽癌患者行功能保全性手術術后喉功能恢復的危險因素(OR>1，P<0.01)。見表3。

表3 影響老年下咽癌患者行功能保全性手術療效的多因素分析

3 討 論

目前臨床針對下咽癌的手術治療，國內方案多為喉咽、全喉切除等為主，上述術式較為復雜，對機體損傷較大，術后喉功能多喪失，針對老年患者，身體素質難以耐受，手術療效往往并不如意〔9〕。隨著醫療資源完善，諸多學者對醫學大膽、深入研究，提出針對喉部侵犯較少的患者可保留喉功能，臨床資料顯示該種術式是可行的，但并不是所有患者適用該種術式，且手術的療效受到諸多因素影響〔10，11〕。因此，探尋影響老年患者行功能保全性手術療效的影響因素，積極預防對提高老年下咽癌患者手術療效具有重要意義。

本研究結果究其原因為：①吸煙史、飲酒史：吸煙與飲酒均是導致頭頸部惡性腫瘤高發的危險因素之一，尼古丁與乙醇均會單獨或協同，刺激消化道與呼吸道黏膜，造成上呼吸道罹患惡性疾病風險急劇增加，如酒精可使機體內微粒體酶激活，使煙草或其他致癌物質的代謝活化增強；此外，酒精還能溶解其他致癌物質，利于其更易進入機體組織內；酒精還易增加煙草的致突變率〔12，13〕。黃河等〔14〕研究通過對可能影響下咽癌共病同時性食管癌的危險因素進行Logistic回歸分析、證實，年齡(>55歲)、伴重度吸煙史、飲酒史、腫瘤侵犯≥3個部位均是造成咽癌合并食管癌的獨立危險因素，臨床應早期干預上述高危因素，以降低患病率。②原發部位為非聲門型：非聲門型主要包括聲門上型與聲門下型，聲門型手術療效較高，主要是由于病灶局部淋巴組織較少，發生淋巴組織轉移風險相對較低，且初期癥狀主要表現為聲音嘶啞，容易引起患者警惕，早期診出率相對較高，患者早期行功能保全性手術療效較好；聲門上型患者初期癥狀不明顯，較難引起患者的警覺，確診時，往往已經處于疾病晚期，錯過手術治療的最佳時期，功能保全性手術療效常不理想〔15，16〕。③腫瘤較大、分期較高、伴淋巴結轉移、組織學分級為高分化型：治療臨床分期主要是根據腫瘤病灶大小、浸潤程度(深度、范圍)、周圍器官累及情況、是否伴淋巴轉移等情況綜合判定，腫瘤體積越大，病灶的擴散程度及范圍均較廣泛，淋巴結轉移率較高；此外，與頸部淋巴結轉移密切相關的另一個重要因素為腫瘤-宿主界面性質，腫瘤浸潤性越強，發生淋巴轉移的風險越高，手術療效越差〔17，18〕。鑒于此，臨床術前應積極評估患者病情資料與個體情況，針對伴吸煙、飲酒的患者，積極予以干預，勸導患者盡早戒煙戒酒，針對病情較為嚴重的患者，可先評估病情具體情況，開展放、化療，使病灶縮小后再行功能保全性手術。