老年重癥肺炎伴發呼吸衰竭采用無創呼吸機治療的療效

張倩 張俊杰

(青島市城陽區人民醫院重癥醫學科，山東 青島 266109)

重癥肺炎是臨床上較為常見的呼吸道疾病，其主要臨床特點為病情進展速度較快，其致死率可高達40%左右。老年人作為患病主要群體，當其出現重癥肺炎時，會對多個臟器造成影響且合并多種疾病〔1，2〕，患者可能會出現高碳酸血癥、氣體交換嚴重障礙及持續低氧血癥等情況，導致患者出現急性呼吸衰竭，直接對患者的生命造成威脅。此時需要對患者采取恰當有效的治療措施，目前臨床對于此種情況的主要治療方案為實施機械通氣。機械通氣的主要方式分為兩種，一種為有創呼吸機連接，一種為無創呼吸機連接，有創呼吸機的臨床有效性已經被證實〔3〕，但是其有創行為也導致患者出現一系列并發癥，不利于患者康復。無創呼吸機作為機械通氣的一種，臨床對于其臨床有效性還存在一定爭議，本文觀察無創呼吸機治療對老年重癥肺炎伴發呼吸衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料與方法 隨機選取2018年7月至2019年7月就診于青島市城陽區人民醫院的老年重癥肺炎伴發呼吸衰竭患者104例為研究對象，以隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組，每組52例，對照組男25例，女27例，年齡60～78〔平均(69.2±3.3)〕歲，實驗組男24例，女28例，年齡60～74〔平均(67.3±3.5)〕歲。兩組一般資料差異較小，不存在統計學意義(P>0.05)，可進行組間對比。患者對于本次研究內容均知曉明確，且自愿簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準 納入標準：患者入院后經觀察其體征、臨床癥狀及相關實驗室檢查均符合重癥肺炎呼吸衰竭中的診斷標準，并符合以下項目中的一項：①呼吸頻率(RR)在30次/min以上；②收縮壓< 90 mmHg；③存在感染性休克征象；④尿量不足20 ml/h；⑤動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg；⑥X線胸片征象在入院后48 h內擴大50%以上。排除標準：①存在明顯的呼吸抑制；②呼吸道內存在大量的痰液及分泌物。

1.3方法 對照組給予常規治療，即吸氧、抗炎、化痰、解痙、補液及給予支氣管擴張藥物。實驗組在常規治療基礎上為患者佩戴無創呼吸機輔助呼吸，呼吸機品牌為美國飛利浦偉康BIPAP 呼吸機，將呼吸機的通氣模式設置為主通氣/壓力控制(S/T)模式，呼吸頻率設定為14～18次/min，將吸氣壓力初始值為6～8 cmH2O，佩戴10～20 min之后將其調整為14～18 cmH2O，呼氣壓力調整為0～2 cmH2O，然后在治療中逐漸調整至4～6 cmH2O，以患者血氧飽和度(SaO2)在90%以上為益，呼吸機使用時間可根據患者的實際情況調整，在使用2～3 h后，可摘下面罩休息1～30 min。兩組均連續治療3 d后評價應用效果。

1.4療效觀察 ①觀察兩組治療前后通氣狀況指標，包括PaO2、SaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：采用丹麥雷度ABL90 血氣電解質分析儀測定PaO2、SaO2和PaCO2水平；②觀察兩組心功能情況：通過心電監護儀讀取心率(HR)、RR、左室舒張末期內徑(LVEDD)及左室射血分數(LVEF)；③對兩組炎性介質腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6水平進行測定，測定方法為：采集患者5 ml晨起空腹靜脈血，在3 000 r/min 狀態下離心10 min分離血清標本，采用酶聯免疫吸附試驗(試劑盒生產廠家：北京中杉金橋生物技術有限公司)檢測TNF-α、IL-1β、IL-6含量。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后通氣指標比較 治療前兩組PaO2、SaO2和PaCO2水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組各指標均明顯優于治療前(P<0.05)，且實驗組PaO2、SaO2和PaCO2水平均優于對照組(均P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后通氣指標比較

與本組治療前比較：1)P<0.05,下表同

2.2兩組治療前后血清炎性介質水平比較 治療前兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6含量差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組各指標水平均明顯降低且實驗組TNF-α、IL-1β、IL-6含量明顯低于對照組(均P<0.001)，見表2。

2.3兩組治療前后心功能指標比較 治療前兩組HR、RR、LVEDD及LVEF水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組各指標水平均明顯改善，且實驗組HR、RR、LVEDD及LVEF水平明顯優于對照組(均P<0.001)，見表3。

表2 兩組治療前后血清炎性介質水平比較

表3 兩組治療前后心功能指標比較

3 討 論

肺炎是臨床比較常見的一種疾病，本病患者群體比較廣泛，主要病理改變為肺部組織的水腫、充血及炎性細胞浸潤，如果患者出現了重癥肺炎，可能出現呼吸衰竭的情況，直接威脅患者的生命安全。老年人作為特殊的患病群體，當其出現重癥肺炎伴發呼吸衰竭時，臨床上的治療方法之一為正壓機械通氣，但是長時間的有創正壓機械通氣會導致患者出現呼吸機相關性肺炎，導致撤機困難、呼吸機依賴等問題，影響患者的康復〔4，5〕。

無創呼吸機能夠明顯改善患者缺氧癥狀，減少CO2潴留情況，恢復患者的呼吸肌功能，逐漸恢復患者的RR及耗氧量，改善患者的臨床癥狀。與以往的有創正壓機械通氣相比，無創呼吸機避免了患者因創傷而出現的并發癥，如果其應用效果與有創呼吸機相當，則為其應用于臨床提供了重要的基礎〔6〕。本研究發現應用無創呼吸機之后，患者的通氣情況、心功能情況得到了明顯提升，且炎性指標得到了明顯下降，這說明無創呼吸機的良好應用性。重癥肺炎會出現較多并發癥，尤其是老年這一群體具有免疫力低下、慢性病較多的特點，患者更容易出現高碳酸血癥及低氧血癥，其中以呼吸衰竭為最常見的并發癥，這主要與肺炎影響機體的換氣功能有一定的關系〔7，8〕。同時重癥肺炎會導致患者出現肺動脈高壓，在一定程度上增加了心臟的負荷。通過無創呼吸的輔助治療，降低了左心室的后負荷及心臟的射血阻力，減少心室舒張期的剩余血量，減輕了肺循環壓力及肺水腫的情況〔9〕。另外，由于左室后負荷的降低，心臟做功也相應減少，冠狀動脈的血流量增加，有效地改善了心肌缺血的情況，改善了患者的心衰癥狀〔10〕。

呼吸衰竭作為重癥肺炎的主要并發癥，直接造成了二氧化碳潴留及低氧的情況，進而出現一系列綜合征。對于呼吸衰竭的治療，其宗旨則是糾正低氧血癥和高碳酸血癥，提高患者的PaO2，降低PaCO2〔11〕。通過機械通氣可以開放患者的呼吸道，降低通氣阻力，改善通氣受阻的情況，促進CO2的排出。通過無創呼吸機的治療，可以避免損傷老年患者的呼吸道黏膜，減少其感染的概率，同時對于局部的刺激也較小〔12〕。無創呼吸機以面罩的形式覆蓋住患者的口鼻，能夠更好地促進換氣和通氣功能，降低吸氣時氣道的阻塞，減輕呼吸機的負荷，有效緩解呼吸機疲勞，同時在持續氣道正壓的作用下，避免了氣道坍塌，同時擴張支氣管，促進CO2的排出及O2的吸入，糾正了CO2潴留及缺氧的狀態，改善患者的通氣情況〔13〕。無創呼吸機通氣后，胸腔內的負壓升高，提高了靜脈血的回心阻力，減少了體循環的回流血量。無創呼吸機改善了呼吸道的通氣及換氣情況，同時也降低了HR和RR，是目前我院治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的主要手段〔14〕。對呼吸衰竭患者進行正壓通氣后，呼氣末的正壓狀態使肺的功能殘氣量增加，促進了萎陷的肺泡開始復張，有效地改善了通氣/血流比例〔15〕，減少了動-靜脈分流，提高了氧結合。使用無創呼吸機后，肺泡內的壓力有所提升，使肺內的滲出物有所吸收，促進了肺水腫的康復。綜上所述，在老年重癥肺炎伴發呼吸衰竭的治療中，應用無創呼吸機治療可有效提升患者心功能、改善通氣狀態、緩解炎性反應。