床旁超聲聯合鎮靜躁動評分指導老年ICU機械通氣患者拔管時機

劉凱鳳 張鄭平 楊勁松 王振華 楊宗瑜 楊瀟 潘俊宇

(貴州省黔東南州人民醫院 1重癥醫學科，貴州 黔東南 556000；2超聲醫學科)

機械通氣能夠通過機械裝置達到代替、控制和改變自主呼吸。老年重癥監護室(ICU)呼吸衰竭患者大多均需要實施機械通氣支持治療，以減小呼吸死腔，增加肺泡通氣氣量，改善機體狀態，降低酸中毒發生率〔1〕。但是長期機械通氣容易發生呼吸機依賴，且呼吸機相關性肺炎的發生風險較高，且會加重患者的經濟負擔〔2〕。床旁超聲能夠用以評估膈肌位移情況，鎮靜躁動評分(RASS)能夠用以了解患者的鎮靜和躁動狀態，指導鎮靜治療〔3〕。本研究擬探討床旁超聲聯合RASS對老年ICU機械通氣患者拔管時機選擇的指導作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 貴州省黔東南州人民醫院ICU 2016年3月至2018年4月收治的老年機械通氣患者中篩選120例。納入標準：均在治療前檢查符合機械通氣指征〔4〕，擬行機械通氣治療時間均≥48 h；排除標準：存在先天性認知障礙者，肺大泡或囊腫，有窒息表現，活動性大咯血，低血壓，張力性氣胸，食管-氣管瘺等，本人或家屬拒絕配合本次研究者。隨機分為研究組和常規組各60例。研究組男38例、女22例，年齡60～89歲，平均(69.71±5.20)歲，急性生理學與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)18～26分，平均(22.41±2.05)分，疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征16例、慢性阻塞性肺疾病急性加重期20例、急性呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭8例、慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭12例、其他4例；常規組男36例、女24例，年齡60～89歲，平均(69.55±5.32)歲，APACHEⅡ評分18～26分，平均(22.39±2.07)分，疾病類型：急性呼吸窘迫綜合征14例、慢阻肺急性加重期21例、急性呼吸窘迫綜合征合并呼吸衰竭9例、慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭10例、其他6例。兩組臨床資料無統計學差異(P>0.05)。本研究在實施前已經獲得醫院倫理委員會審批。

1.2方法 患者均進行氣管切開插管接呼吸機通氣治療，所用PB840型呼吸機購自美國Puritan Bennett公司。

常規組采用常規方法評估拔管時機，具體操作：參照相關文獻〔5〕，首先觀察呼吸衰竭的原發疾病是否有所好轉，氧合是否充分，血流動力學是否穩定，若均滿足，則進行自主呼吸試驗。機械通氣開始后每天早上8點進行自主呼吸試驗，采用壓力支持通氣，壓力支持水平6～8 cmH2O，維持時間為90 min；若自主呼吸試驗成功，則常規撤機拔管，否則次日早上8點再次進行自主呼吸試驗。

研究組在常規方法的基礎上結合床旁超聲聯合RASS指導插管，具體操作：在早上8點進行自主呼吸試驗發現成功后觀察床旁超聲對膈肌位移和RASS結果進行觀察，①床旁超聲檢查方法：采用飛利浦CX50型便攜式彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，將其放置于左側腋中線和右側腋前線，探頭向膈頂指角度>70°，肝脾為探測窗，在二維模式下探取最佳位置并以該角度利用M型超聲對膈肌運動情況進行觀察，每側測量3次，取平均值；②RASS方法：對患者采用RASS，共7分，具體評分方法：拉拽氣管內插管，試圖將導管拔除，攻擊醫務人員，翻越床欄或在床上輾轉掙扎，危險躁動7分；需要保護束博并反復語言勸住，咬氣管插管，非常躁動6分；焦慮，身體躁動，經過語言提示和勸阻后安靜5分；安靜，容易嗜睡，對語言指令服從，安靜合作4分；語言刺激或輕搖能夠喚醒，服從簡單的指令，但立即入睡，鎮靜3分；對軀體刺激有反應，難以交流，有自主運動，但不能服從指令，非常鎮靜2分；對惡性刺激有輕微反應或者無反應，不能交流，不能服從指令，不能喚醒1分。據此對患者的鎮靜躁動程度進行評定。③處理方法：見表1。

表1 處理方法

1.3觀察指標 ①對比不良事件發生率：包括氣管插管移位、輸液外滲、譫妄、依賴綜合征，其中譫妄：將興奮性增高、定向力消失、感覺錯亂、躁動、注意力無法集中、行為無章者為譫妄發生〔6〕；依賴綜合征：將應用呼吸機>3 d，脫機后情緒激動，動脈血氣異常，心率增快>20次/min，血壓增高>2.7 kPa，或伴有胸悶、大汗者記為依賴綜合征發生〔7〕；②對比撤機成功率、撤機成功患者機械通氣時間：將氣管導管拔除，且48 h內不需要呼吸機輔助通氣者記為撤機成功；③對比機械通氣治療24 h后及撤機2 h后中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)變化：其中CVP、MAP、HR和RR均利用生命體征監護儀測得。

1.4統計學分析 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2檢驗，當理論頻數T≤5時需要進行校正檢驗。

2 結 果

2.1不良事件發生率對比 研究組氣管插管移位、輸液外滲、譫妄、依賴綜合征發生率均明顯低于常規組(P<0.05)，見表2。

2.2撤機成功率和撤機成功患者機械通氣時間對比 研究組撤機成功率顯著高于常規組(P<0.05)；研究組撤機成功患者機械通氣時間顯著短于常規組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組不良事件發生率對比〔n(%)，n=60〕

表3 兩組撤機成功率和撤機成功患者機械通氣時間對比

2.3兩組撤機成功患者不同時刻CVP、MAP、HR和RR對比 兩組撤機成功患者撤機2 h后CVP、MAP、HR和RR均有所升高(P<0.05)，且撤機2 h后研究組撤機成功患者CVP、MAP、HR和RR均低于常規組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組撤機成功患者不同時刻CVP、MAP、HR和RR對比

與常規組對比:1)P<0.05；與24 h后對比:2)P<0.05

3 討 論

機械通氣患者的拔管時機選擇一直是臨床研究的重點內容。有研究表明〔8〕，過早和過遲拔除氣管導管均會對患者造成負面影響，過早拔除氣管導管會導致撤機失敗，達不到呼吸支持治療的預期目標；過遲拔除則會增加呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴等不良事件的發生風險。但是目前人們對機械通氣患者的拔管時機的認識尚未完全統一。目前常用的依據有自主呼吸試驗、血流動力學、氣道壓、血氣指標等，但是在臨床實踐中應用仍受到限制，如依據復雜，檢測難度大，缺乏對患者進一步的干預指導等〔9～11〕。

本研究結果提示床旁超聲聯合RASS在老年ICU機械通氣拔管時機的選擇中具有良好的指導作用。床旁超聲能夠利用便攜式超聲診斷儀實現心臟以外的外周動脈血流動力學變化的實時監測，而呼吸肌群疲勞和無力是造成撤機失敗的根本原因，考慮到呼吸主要的驅動力源于膈肌〔12〕，因此膈肌功能會對呼吸和撤機成功率均造成影響，與通氣時間也存在緊密關聯。有既往研究證實〔13〕，膈肌功能障礙不僅會增加機械通氣患者撤機失敗的風險，并且還可導致呼吸機相關性并發癥的發生率明顯增加，存在嚴重膈肌萎縮的機械通氣患者死亡的風險極高，并且還證實機械通氣時間與膈肌位移存在相關性?；颊叩碾跫∥灰圃酱螅砻麟跫〉氖湛s功能越理想，則呼吸的驅動力越強，呼吸肌群越有力量，因而撤機成功率越高。因而利用床旁超聲監測膈肌位移變化情況能夠評估老年ICU機械通氣患者的不良事件發生風險，撤機成功率，并且還可預測機械通氣時間。RASS是臨床上常用的評估鎮靜和躁動狀態的工具，具有較高的信度和效度，并且能夠指導老年ICU機械通氣患者鎮靜治療方案的選擇〔14〕。RASS有助于“適度”鎮靜，避免盲目性操作，達到維持鎮靜、提高拔管成功率的目的。有關RASS指導老年ICU機械通氣患者拔管時機的選擇研究顯示〔15〕，借助RASS，臨床醫師能夠評估患者撤機失敗的風險，還可指導鎮靜治療，為順利拔管提供條件。由此可知，在老年ICU機械通氣患者中聯合應用床旁超聲監測膈肌位移和RASS能夠綜合考量，指導個體化干預，減少不良事件，提高撤機成功率，還可縮短機械通氣時間。

本研究結果可知老年ICU機械通氣患者中拔管會對生命體征指標造成影響，使其產生一定的波動。床旁超聲監測膈肌位移能夠評估膈肌的收縮力和患者的耐力〔16〕。若患者膈肌位移較小，膈肌功能不全，收縮能力較低，潮氣量較低，則難以滿足維持呼吸的需求，拔管后患者還會在短時間內生命體征指標大幅波動，病情再次復發，需要再次進行氣管導管機械通氣治療。RASS指導的個體化鎮靜治療能夠保證患者在平靜狀態下檢測膈肌位移，提高準確性，且幫助患者保持在適度鎮靜的狀態，避免撤機后CVP、MAP、HR和RR大幅波動〔17〕。另一方面，CVP、MAP、HR和RR的變化情況均是是否需要再次機械通氣治療的依據，而研究組撤機2 h后上述指標均明顯優于常規組，也證實以床旁超聲聯合RASS指導老年ICU機械通氣患者拔管時機能夠提高撤機成功率。

綜上，建議對老年ICU機械通氣患者應用床旁超聲聯合RASS指導拔管時機，不僅有助于減少不良事件發生情況，提升撤機成功率，縮短機械通氣時間，并且還可避免拔管后CVP、MAP、HR和RR的大幅波動，不失為一種理想的個體化拔管時機選擇指導方案。