鼻竇內鏡術輔助鹽酸氨溴索治療老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉的療效及對血清IL-6、IL-17、IL-23表達的影響

梁衛勤 林智

(海口市第三人民醫院五官科，海南 海口 571100)

慢性鼻竇炎鼻息肉是臨床常見的鼻科疾病，兩者多合并存在，可同時累及多個鼻竇，引起嗅覺障礙、鼻塞、膿涕、頭痛等局部表現，病程遷延，癥狀頑固，反復發作，較難治愈〔1〕。據相關統計調查顯示〔2〕，慢性鼻竇炎鼻息肉高發于老年患者，約占該類群體的17%，在老年人常見疾病中居第6位，其高病發率與老年人機體免疫功能較差密切相關。手術切除病灶是現目前最直接及有效的治療方式，但手術會損傷鼻腔黏液纖毛清除系統，故而其治療安全性一直存在爭議。單純采用鼻內鏡術的臨床療效有限，常伴有并發癥且復發率高〔3〕。近年來，聯合用藥以提高療效成為一種臨床趨勢，故術后鼻腔局部用藥是提高治療效果的一個關鍵環節，但關于鼻竇內鏡術后藥物選擇和用藥方式的選擇卻尚無標準可循，尤其是對老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者的相關研究仍屬于空白領域，其療效及預后需進一步研究。白細胞介素(IL)-6、IL-17、IL-23等炎癥因子能夠趨化炎癥細胞，導致免疫功能紊亂而誘發鼻黏膜病變〔4〕。本研究探討鼻竇內鏡術輔助鹽酸氨溴索治療對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者臨床療效及血清IL-6、IL-17、IL-23水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年6月收治的老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者62例，納入標準：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》中的診斷標準〔5〕，且經鼻竇CT掃描確診；②年齡≥60歲；③伴嗅覺障礙、頭部疼痛、膿涕等表現并持續在12 w以上；④無嚴重認知功能障礙或語言溝通障礙；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①入組前曾應用糖皮質激素及鹽酸氨溴索藥物；②2 次及以上鼻竇及鼻息肉手術史；③合并嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙；④伴有鼻腔器質性損傷或鼻竇腫瘤性病變。將研究對象隨機分為觀察組與對照組各31例。其中對照組男17例，女14例；年齡61～80歲，平均(70.15±9.74)歲；病程8個月至6年，平均(2.12±1.27)年；根據參考文獻中疾病分型〔5〕：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。觀察組男18例，女13例；年齡60～80歲，平均(79.85±9.23)歲；病程6個月至7年，平均(2.30±1.23)年；疾病分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例。兩組基線資料差異不顯著(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會同意。

1.2方法 所有患者進行術前常規檢查和專科檢查，同時對合并疾病進行相應評估，評估是否能夠耐受手術。所有患者給予鼻竇內鏡手術治療，具體操作：予全身麻醉，術中進行控制性降壓，無高血壓患者血壓控制為100～90 mmHg/70～60 mmHg，高血壓患者以基礎血壓為基準，收縮壓降低20～30 mmHg；手術由資深專科醫生完成，選擇Messerklinger術式，即開放病變鼻竇，清除竇內息肉組織和病變黏膜，過程中盡可能保留可逆性和正常黏膜。術后第5天盥洗鼻腔，術后第7天行丙酸氟替卡松噴霧劑噴鼻(奧銳特藥業有限公司；國藥準字：H20083087)，2次/d，維持3個月；同時予3%氯化鈉溶液鼻腔沖洗，每周2 次，術后15 d清理鼻腔分泌物。觀察組術后給予鹽酸氨溴索(山東方明藥業集團股份有限公司；國藥準字H20133242)經鼻超聲霧化吸入，即30 mg鹽酸氨溴索+10 ml生理鹽水，超聲霧化，2次/d，維持3個月。

1.3觀察指標及療效標準 于治療后3個月進行療效標準評估〔6〕，以內鏡復查見竇口開放良好，上皮化狀況良好，竇腔黏膜水腫完全消失，未見黏性或黏膿性分泌物為顯效；以內鏡復查可見少量分泌物，且竇腔黏膜部分區域仍存在水腫、肥厚或肉芽腫組織形成為有效；以內鏡復查見竇口開放不良，可見黏性或黏膿性分泌物，黏膜充血、水腫或組織增生為無效。總有效率=顯效率+有效率。

于治療前后，采用Lund-Mackay評分法進行鼻內鏡及鼻竇CT評估，根據視覺模擬量表(VAS)對患者主觀癥狀進行評分，兩者分值越高提示病變程度越重；采用鼻腔鼻竇結局測試(SNOT)-20評分量表對鼻部癥狀、睡眠障礙及情感結局情況進行評估，得分越高表明生活質量越差。采用糖精試驗對鼻黏膜纖毛傳輸速率進行檢測；采用鼻聲反射儀對鼻腔容積(NCV)、鼻腔的最小橫截面積(NMCA)、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離(DCAN)等鼻腔功能進行檢測。采集空腹外周靜脈血液5 ml，37℃水浴孵育20 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，使用酶聯免疫吸附試驗測定血清中IL-6、IL-17、IL-23水平。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分比較 治療前兩組VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分比較均無顯著差異(P>0.05)；相較于治療前，兩組治療后VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=31〕

表2 兩組VAS、SNOT-20、Lund-Mackay評分比較分，n=31)

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組鼻腔功能及鼻黏膜纖毛傳輸速率比較 治療前兩組NCV、NMCA、DCAN、鼻黏膜纖毛傳輸速率比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組NCV、NMCA、鼻黏膜纖毛傳輸速率均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01，P<0.001)；兩組DCAN均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組IL-6、IL-17、IL-23水平比較 兩組治療前IL-6、IL-17、IL-23比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-17、IL-23均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表4。

表3 兩組鼻腔功能及鼻黏膜纖毛傳輸速率比較分,n=31)

表4 兩組IL-6、IL-17、IL-23水平比較

3 討 論

慢性鼻竇炎是一種鼻竇黏膜慢性持續性炎癥疾病，由于老年慢性鼻竇炎患者約80%以上伴有鼻部解剖異常等生理現象〔7〕，使患者鼻腔鼻竇黏膜正常結構遭到破壞，鼻內分泌物不能正常流出造成鼻內分泌物阻塞蓄積而出現鼻息肉，所致的持續性頭痛、呼吸道癥狀等均是造成老年人生活質量不高的主要原因〔8〕。隨著微創技術的長足進步，鼻內鏡手術治療已經成為慢性鼻竇炎鼻息肉的一種有效治療手段。鼻內鏡分辨率高、術中視野開闊，在手術操作過程中，術者能夠在清除不同程度病變的基礎上，盡可能保留正常黏膜及結構，對促進患者康復、減少不必要的結構損傷均有積極的意義〔9〕。由于老年患者，常合并多種基礎疾病，再加之各組織器官功能減退，耐受手術刺激的應激能力相對弱化〔10〕，黏膜會不可避免受到損害，不利于黏膜功能恢復而降低手術療效。術后局部持續性給藥可使慢性鼻竇炎鼻息肉治療藥物效能增加，從而提高臨床療效，同時對預防術后疾病復發亦有重要作用〔3〕。鹽酸氨溴索是一種黏液調節劑和黏液促排劑，其可促進鼻腔黏膜分泌物的分泌和纖毛運動，具有良好的黏液溶解作用及潤滑鼻腔作用。此外，該藥物能夠刺激表面活性物質分泌，起到抑制炎癥細胞聚集、溶酶體酶釋放、炎癥介質合成釋放等多種作用，進一步促進鼻腔黏膜功能恢復〔11,12〕。本研究顯示，鼻竇內鏡術輔助鹽酸氨溴索治療可有效減輕老年慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者相關癥狀體征，促進鼻腔功能恢復，加快鼻黏膜纖毛傳輸速率，提高患者日常生活質量。分析原因，鹽酸氨溴索具較強的黏液調節、促進黏液排出、增強纖毛運動等多種作用，同時亦能夠明顯抑制鼻腔黏膜炎癥及氧化應激，從而減輕黏液纖毛系統損害，促進鼻腔黏膜形態功能恢復。

楊光等〔13〕研究指出，細胞因子介導的鼻腔黏膜免疫調節功能紊亂在變應性鼻炎發生、發展中具有重要作用，尤以IL-6、IL-17、IL-23作用最顯著，可在患者外周血中高度表達。IL-6由T細胞或巨噬細胞分泌，能夠促進細胞間黏附分子表達，趨化中性粒細胞，導致組織細胞浸潤、機體內環境紊亂，從而加重鼻腔黏膜炎性損傷〔14〕；IL-17由Th17 細胞分泌，能夠激活并募集大量的中性粒細胞聚集到炎癥部位，從而引發促炎癥反應功能；IL-23則是通過激活自然殺傷(NK)細胞和鼻腔黏膜上皮間淋巴細胞，促使致炎細胞因子分泌，并激活免疫應答系統，不利于疾病好轉〔15〕。本研究證實鼻竇內鏡術后應用鹽酸氨溴索可抑制機體過度炎癥反應，而這也可能是其顯著提高慢性鼻竇炎伴鼻息肉療效和預后的重要機制之一。但由于本試驗樣本量相對較小，同時未能對患者相關量表及生化指標進行動態觀察，可能會影響到結論的準確性，故而今后需進一步擴大樣本量，并根據相關指標的變化情況進一步研究。