針刀經皮松解屈指肌腱A1滑車的局部解剖學研究

邱祖云，賈 雁，申毅鋒，周俏吟，孫小潔，李石良，張衛光

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 針灸科，北京 100029；3.北京大學基礎醫學院 人體解剖教研室，北京 100191）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又稱扳機指（trigger finger，TF），在手指屈伸活動中出現疼痛、彈響，形成手指屈伸功能障礙， 多發生于屈指肌腱纖維鞘的起始部位， 其病變卡壓的位置大多在A1 滑車部位，也是臨床治療的靶點位置[1]。經皮松解A1滑車治療TF 目前已成為對保守治療無效的患者的首選方法[2～5]。本研究通過對84 只成人上肢標本A1 滑車的解剖層次、結構、位置及毗鄰神經血管位置關系進行觀察和數據測量， 為臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 材料

84 只10%福爾馬林防腐固定的成人上肢標本，來源于北京大學基礎醫學院遺體捐獻中心，其中男54 只、女30 只；左手40 只、右手44 只；捐獻者年齡24～101 歲，平均（82.60±12.46）歲；研究時間為2018年11月～2019年5月， 所有標本手部完整，無損傷、無手術史、無手部損傷和畸形。使用工具：電子游標卡尺（精確度0.01mm），手術刀，止血鉗。

1.2 研究步驟

標本手指伸直分開、掌面朝上固定，標記每個手指指面正中線， 依次于每個掌指關節處沿手指指面正中線切開皮膚，由淺至深逐層分離軟組織，逐層拍照并記錄，觀察A1 滑車及其周圍結構，測量A1 滑車的長度、寬度、指面正中線距兩側固有神經的距離、A1 滑車近心端與掌指關節橫紋及掌橫紋的距離。

1.3 解剖學測量

使用電子游標卡尺測量以下解剖結構的長度及兩解剖結構間距離：A1 滑車的長度 （L）、A1 滑車的寬度（W）、A1 滑車近心端距掌指關節橫紋處的距離 （D1）、A1 滑車近心端距遠端掌橫紋的距離（D2，大拇指除外，食指測距掌中橫紋的距離）、指面正中線的在A1 滑車表面投影線距橈側指固有神經（指固有神經與血管伴行且位于血管內側，所以僅測量距神經的距離）的距離（D3）、指面正中線的在A1 滑車表面投影線距尺側指固有神經的距離（D4），見圖1。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。解剖數據計量資料以±s 表示，采用獨立樣本t 檢驗進行組間比較。

2 結果

2.1 解剖層次觀察

圖1 中指A1 滑車與周圍解剖結構示意圖

圖2 穿刺路徑層次圖

經皮微創松解A1 滑車的入路依次為：皮膚-皮下脂肪及淺筋膜-A1 滑車。刺破皮膚后穿過皮下脂肪及淺筋膜， 到達A1 滑車表面， 刀口線與A1 滑車表面垂直行A1 滑車的推割，見圖2。

2.2 A1 滑車的長度

表1 示， 大拇指A1 滑車最短， 其次為小拇指，食指、中指、環指的長度相差不大。

男性標本與女性標本A1 滑車平均長度差異不具有統計學意義。食指的長度左右側對比分析時，差異具有統計學意義（P＜0.05），余手指無明顯差異。其原因可能與右利手、食指的屈伸活動較多有關。

2.3 A1 滑車的寬度

表2 示，大拇指A1 滑車寬度最小，其次為小拇指，其余三指相差不大，可能與大拇指A1 滑車兩側掌骨頭處的骨突較其它四手指更為突出相關。男性A1 滑車寬度顯著大于女性（P＜0.01），其中大拇指、 環指處差異明顯， 余三指并無明顯差異。左右側滑車寬度， 差異具有統計意義 （P＜0.05），其中小拇指處差異明顯（P＜0.01），余四指并無差異。

表1 A1 滑車的長度L、不同性別及左右側比較（±s，mm）

表1 A1 滑車的長度L、不同性別及左右側比較（±s，mm）

注：與左側比較，# P＜0.05。

A1 滑車的平均長度 大拇指 食指 中指 環指 小拇指L 7.86±2.62 6.99±1.83 8.36±2.62 8.51±2.90 8.21±2.90 7.24±2.39范圍 3.22～16.09 3.55～15.24 3.22～16.07 3.73～16.09 3.39～14.72 3.27～14.56性別 男 7.91±2.47 7.23±1.88 8.36±2.25 8.43±2.83 8.27±2.72 7.29±2.33女7.77±2.89 6.57±1.69 8.35±3.23 8.66±3.08 8.10±3.25 7.16±2.55左右側 左 8.07±2.82 7.19±2.24 8.95±2.90 8.68±2.76 8.41±3.37 7.15±2.26右7.68±2.42 6.86±1.37 7.82±2.24# 8.35±3.05 8.02±2.43 7.33±2.53

表2 A1 滑車的寬度W、不同性別及左右側比較（±s，mm）

表2 A1 滑車的寬度W、不同性別及左右側比較（±s，mm）

注：與男性比較，** P＜0.01；與左側比較，# P＜0.05，## P＜0.01。

A1 滑車的平均寬度 大拇指 食指 中指 環指 小拇指W 5.59±1.47 3.96±0.80 6.40±1.22 6.75±1.11 6.02±0.93 4.80±1.05范圍 2.32～10.94 2.48～6.90 2.99～9.71 4.45～10.94 4.24～8.02 2.32～7.18性別 男 5.73±1.41 4.14±0.79 6.53±1.13 6.88±1.05 6.16±0.90 4.94±0.89女5.33±1.55** 3.62±0.73** 6.16±1.36 6.51±1.18 5.78±0.95* 4.53±1.28左右側 左 5.44±1.50 3.95±0.90 6.39±1.38 6.55±1.09 5.89±0.97 4.43±0.95右5.72±1.43# 3.96±0.71 6.41±1.08 6.94±1.10 6.15±0.88 5.13±1.05##

表3 A1 滑車近心端距掌指關節橫紋處的距離D1（mm）

表4 A1 滑車近心端距遠端掌橫紋的距離D2（mm）

2.4 A1 滑車近心端的體表定位

表3 示，A1 滑車近心端與掌指關節橫紋處仍有一定距離， 在大拇指處幾乎位于掌指關節橫紋下，其余四指約為10mm 左右。表4 示，食指A1滑車近心端位置并不會超過掌中橫紋， 極少數可以達到掌中橫紋處，中指、環指、小拇指不會超過遠端掌橫紋，極少數可以達到遠端掌橫紋處。以上數據在男女間、左右側對比，均未發現顯著性差異（均P＞0.05）。

2.5 指面正中線與兩側指固有神經的距離

指面正中線與橈側指固有神經的距離D3 為5.11±1.39mm（1.23～9.39mm），與尺側指固有神經的距離D4 為5.47±1.64mm（1.12～10.48mm），可見指面正中線與兩側指固有神經的距離約為5mm左右，極少數可能存在解剖變異，或因為標本在固定過程中造成神經位置的改變， 使指面正中線與兩側指固有神經的距離十分接近，僅1mm 左右。

男女間對比， 男性指面正中線距橈側指固有神經的距離顯著大于女性（P＜0.05），距尺側指固有神經的距離顯著小于女性（P＜0.05），大拇指處并未見顯著差異。

左右側對比分析，右側食、中、環、小拇指指面正中線距橈側指固有神經的距離顯著大于左側（P＜0.05）， 而距尺側指固有神經兩側無顯著性差異；大拇指處并未見顯著差異。

3 討論

臨床解剖學實驗可以較好評估術式或器具操作的成功率，探尋切口與解剖結構的損傷關系，為臨床治療提供重要參考。但目前國內經皮松解A1滑車相關解剖學研究較少，僅有3 篇文獻[6～8]報道，使該技術缺乏相應的解剖學支持。為了進一步提高經皮松解術的療效，減少并發癥，我們開展了本項研究，得出以下臨床應用要點。

3.1 進針位置

經皮松解A1 滑車的進針方式均為斜行進針，與皮膚角度較小，一般從A1 滑車近心端向遠端進行松解， 故拇指的進針點位置以掌指關節橫紋處為參考，食指為掌中橫紋為參考，中指、環指、小拇指以遠端掌橫紋處為參考， 并同時結合患者的手指屈伸運動來確定A1 滑車的位置。進針點選擇若太靠近掌指關節橫紋則易致A1 滑車松解不完全，影響臨床療效；遠端掌橫紋近心側就是掌淺弓，A1 滑車近心端還有掌腱膜（PA）滑車的附著，若拇指處太遠離掌指關節橫紋處、食指太靠近甚至超過掌中橫紋、 余三指太靠近甚至超過遠端掌橫紋，則松解時進針穿刺路徑加長，會增加掌淺弓損傷、PA 滑車損傷、感染的風險。

指正中線與兩側指固有神經的距離為5mm左右，且存在一些個體差異，兩側指固有神經與正中線十分接近，定位時應在指面正中線上，若正中線不好確定時（尤其是大拇指），可以從指間關節橫紋中點為參考， 做一條垂直線， 即為指面正中線， 并且男性距橈側指固有神經的距離是明顯大于女性的， 所以男性定位是可以稍偏向指面正中線尺側，女性則稍偏向指面正中線橈側。若進針點偏向一側，則會大大增加神經血管損傷的風險，尤其是大拇指， 因為大拇指處指掌側固有動脈與掌指關節橫紋交點與正中線距離很小， 且大拇指指面稍旋前一定角度，進針點極易偏向橈側，造成指掌面固有動脈的損傷。

3.2 松解的長度

A1 滑車的經皮松解技術從近心端向遠心端松解， 其松解距離不宜過長， 否則易損傷遠端的A2 滑車及肌腱，若松解距離過短，則易致松解不完全。結合解剖數據所得：A1 滑車長度平均值為7.86mm，其中大拇指為6.99mm，食指、中指、環指為8.36mm，小拇指為7.24mm，所以松解長度不宜超過9mm，臨床治療時可以一邊治療一邊觀察患者的手指屈伸活動變化，松解后，若患者的手指屈伸活動依舊受限，則可以考慮繼續松解切割，反之則表示松解成功。

3.3 操作方法

本實驗雖未對A1 滑車的厚度進行測量，但解剖中觀察其大概為1～2mm，故松解的器具刀口的寬度不宜過寬， 且松解時不宜過度向A1 深面松解，否則易損傷肌腱甚至切斷肌腱，甚至造成骨質的損傷。進針角度不宜過大，A1 滑車位置較表淺，其上僅有很薄的皮下脂肪覆蓋，若進針角度過大，則易損傷滑車深面的肌腱。進針方向需要平行于指面正中線，不可向兩側偏斜，否則易損傷兩側的指固有神經及指掌側固有動靜脈。