不同手術入路夾閉前循環動脈瘤的臨床療效及對圍術期指標和預后的影響

黃文躍，顧 斌，高金華，王 勉，潘 捷

前循環動脈瘤在臨床神經內科疾病中較為常見，是來自顱內Willis環前半部的動脈瘤，多由蛛網膜下腔出血引起，具有較高的發病率和致殘率，嚴重危害患者生命安全和身體健康[1-2]。經臨床研究證實，手術夾閉動脈瘤是可靠的治療手段，尤其對寬頸的巨大動脈瘤和多發動脈瘤有明顯的優勢[3-4]。經翼點入路處理鞍上、鞍旁，包括Willis環附近病變已廣泛應用，隨著醫療技術進步，在臨床上逐漸出現了新的手術入路方法以取代翼點入路或對其進行修正和改進。經眶上外側入路是近年來發展的一種微創、快速、簡捷的手術入路，因其并發癥較少而在臨床廣泛應用[5]。本研究旨在探討眶上外側入路與翼點入路夾閉前循環動脈瘤的臨床療效和安全性，為手術入路方案選擇提供科學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2019年10月收治的前循環動脈瘤患者74例，病例來源于安徽省安慶市第一人民醫院和東南大學附屬中大醫院的神經外科，各37例。①納入標準：頭顱CT檢查確定為蛛網膜下腔出血，CT血管造影證實為前循環動脈瘤，且均為單發；患者要求手術夾閉治療，并排除相關手術禁忌證，發病后3 d內進行手術；術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；動脈瘤位于Willis環附近；患者及家屬簽署知情同意書。②排除標準：合并腦血管痙攣、腦水腫者；合并嚴重臟器疾病者；患者依從性差，不能配合完成調查者；合并精神性疾病者；合并嚴重的傳染性疾病者。根據手術入路不同進行分組，眶上外側入路者39例為觀察組，翼點入路者35例為對照組。觀察組男21例，女18例；年齡33～71(58.31±10.72)歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例。對照組男20例，女15例；年齡35～72(56.47±10.18)歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2手術方法 完善術前準備，經CT血管造影、數字減影血管造影等影像學檢查后擇期安排手術，術前加強備血。①觀察組行眶上外側入路手術：患者仰臥位，在額部發際線邊緣作8～10 cm切口；垂直切開顳肌，充分暴露眶上緣及顳弓前部；在額顳后上方鉆孔，骨瓣大小為5 cm×3 cm，切開額骨撬開骨瓣；弧形剪開硬腦膜，從外側裂近端開始沿額葉底面向內側分離，打開視交叉，釋放腦脊液；酌情臨時阻斷主要供血動脈，充分暴露動脈瘤頸并夾閉，沖洗至無活動性出血；縫合硬腦膜，復位骨瓣，分層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。②對照組行翼點入路手術：患者仰臥位，在顴弓上緣作半圓形切口；逐層切開皮膚，游離結締組織和骨膜；在顱骨翼點鉆孔，弧形切開骨瓣；切開硬腦膜充分暴露顱內結構，夾閉動脈瘤；常規縫合手術切口。2組均術后常規復查，隨訪3個月。

1.3觀察指標 ①記錄2組術中動脈瘤破裂及術后3個月動脈瘤殘留情況。②記錄2組切口長度、骨窗面積、骨質缺損面積、手術時間、術中出血量、住院時間等圍術期指標。③分別于術前、術后1 d采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，常規分離血清待檢，用酶聯免疫吸附法測定神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白濃度。④記錄2組術后顳肌萎縮、顳淺動脈損傷、顱內感染、腦脊液漏等并發癥發生情況。⑤術后3個月，采用格拉斯哥預后評分(GOS)對近期預后進行評估：4～5分為優秀，2～3分為良好，1分為死亡。優良率=(優秀+良好)/本組總例數×100%。

2 結果

2.1術中動脈瘤破裂及術后3個月動脈瘤殘留情況比較 2組術中動脈瘤破裂率、術后3個月動脈瘤殘留率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前循環動脈瘤患者的動脈瘤破裂率和動脈瘤殘留率比較[例(%)]

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術

2.2圍術期指標比較 觀察組切口長度短于對照組，骨窗面積、骨質缺損面積小于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組前循環動脈瘤患者圍術期指標比較

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；與對照組比較，bP<0.01

2.3手術前后血清NSE和S100β水平比較 術后1 d，2組血清NSE和S100β水平均較術前明顯升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組前循環動脈瘤患者手術前后血清NSE和S100β水平比較

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；NSE為神經元特異性烯醇化酶；與術前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組前循環動脈瘤患者并發癥發生情況比較[例(%)]

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；與對照組比較，aP<0.05

2.5近期預后比較 觀察組GOS評分優良率高于對照組(P<0.05)。見表5。觀察組和對照組共有8例患者因腦血管痙攣引發腦梗死和腦水腫而導致死亡。

表5 2組前循環動脈瘤患者GOS評分比較[例(%)]

注：對照組行翼點入路手術，觀察組行眶上外側入路手術；GOS為格拉斯哥預后評分；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

動脈瘤夾閉術是治療前循環動脈瘤的有效方式，經翼點入路是經典手術方案，臨床證實可取得良好的治療效果[6-7]。該入路方式可充分暴露側腦底面，開顱完成后骨窗中央為側裂，兩側額葉與顳葉暴露充分[8]。盡管手術入路的范圍較大，但骨窗向顱中窩延伸沒有必要，且導致開關顱的時間較長，而手術操作過于繁瑣可能引起患者腦脊液漏出，對顳肌過度剝離也可能造成顳肌萎縮，嚴重影響手術效果，甚至出現顱內感染[9-10]。

眶上外側入路只需切開顳肌前部可有效避免面部神經分支的損傷，顱底腦池可吸收腦脊液避免漏出[11]。手術切口位于發際內不會對起源于耳屏前方的顳淺動脈主干造成損傷，這也是術中出血量較少的原因[12]。此種入路無須切除蝶骨嵴，造成的骨質缺損面積較小，明顯縮小骨窗，有效避免蝶竇開放引發的腦脊液外漏，減少感染[13]。本研究結果發現，觀察組切口長度短于對照組，骨窗面積、骨質缺損面積小于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥發生率低于對照組，均證實了上述結論的正確性。另外，2組術中動脈瘤破裂率、術后3個月動脈瘤殘留率均較低，且比較無顯著差異，證實2種入路方式均可取得較好的臨床療效。本研究還發現，觀察組手術時間、住院時間更短，與其術后并發癥較少有關，說明眶上外側入路安全性、可靠性較高，更有利于促進術后恢復。

本研究針對患者腦組織損傷程度進行了探討，選擇血清NSE和S100β作為腦組織損傷因子進行檢測，結果顯示，2組術后1 d的血清NSE和S100β水平均較術前升高，說明手術對患者腦組織造成了一定損傷，但觀察組低于對照組，則表明眶上外側入路對大腦損傷較小。分析原因認為，眶上外側入路具有較好的微創效果，腦組織暴露相對較少，受到的牽拉損傷也較小[14]。術后3個月，本研究使用GOS評分對預后進行評估，發現觀察組的疾病轉歸情況明顯好于對照組，表明眶上外側入路預后效果好且安全性高，可替代翼點入路在臨床應用。

眶上外側入路適宜于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅳ、Ⅴ級的患者本身病情較為嚴重，常合并大的腦內血腫甚至破入腦室，腦組織腫脹導致顱內壓升高，多數預后不良[15]。術中腦組織腫脹明顯影響動脈瘤暴露，必要時需去骨瓣減壓，以緩解高顱壓危象，因此優先考慮翼點入路，甚至擴大以達到手術效果，因此本研究排除了Ⅳ、Ⅴ級患者[16]。

綜上所述，與翼點入路夾閉前循環動脈瘤比較，眶上外側入路可明顯縮短手術時間和住院時間，減少手術損傷和術后并發癥發生，有較好的預后，適宜于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，可作為翼點入路的替代方案在臨床推廣，但同時也應注意對并發癥的預防。