右美托咪定與咪達唑侖鎮靜對老年TURP患者術中炎癥、應激反應及術后疼痛介質分泌的影響

羅文文，羅文姿，劉志麗，胡 斌，寧 庚，靳彥濤，楊 莉

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見、多發疾病，50歲以上男性發生BPH的比例隨年齡增加逐年上升，60～69歲發病率超過50%，70～89歲達90%[1]。隨著我國老齡化的進展，近年來BPH的發病率也逐漸增高。目前，臨床以經尿道前列腺電切術(TURP)作為治療前列腺體積≤80 ml BPH患者的金標準[2]。有文獻指出，TURP操作過程中所使用的椎管內麻醉無法徹底消除內臟牽拉反射所引起的自主神經活動[3]，因此術中或需要合并使用鎮靜鎮痛藥物。咪達唑侖是外科手術常見的鎮靜或誘導睡眠藥物，具有典型的苯二氮卓類藥物活性；右美托咪定則屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有高效鎮靜與催眠作用[4]。基于此，本研究選取60例擬行TURP的老年患者作為研究對象，以探究右美托咪定與咪達唑侖鎮靜對老年TURP患者的影響，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年12月—2018年5月唐山市工人醫院收治的60例擬行TURP的老年患者作為研究對象。①納入標準：均為擇期TURP患者；年齡>65歲；體重指數(BMI)為18～25 kg/m2；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；所有患者均知情同意；本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。②排除標準：嚴重器官功能障礙者；術前使用其他鎮靜藥物者；既往精神、神經疾病史者；嚴重視聽功能缺陷、認知功能障礙者；其他急性、慢性感染者；有明確本組藥物使用禁忌者。根據應用鎮靜藥物分為右美托咪定組和咪達唑侖組，每組30例。右美托咪定組年齡66～79(71.09±6.96)歲；BMI為18～25(23.14±2.18)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。咪達唑侖組年齡66～79(70.78±6.11)歲；BMI為18～25(22.89±3.14)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級21例。2組的年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均行TURP治療，患者入室后均行生命體征監測，采用腦電雙頻指數(BIS)檢測儀(美國柯惠醫療器材制造公司)檢測患者BIS，建立上肢靜脈通路。由麻醉醫師實施腰硬聯合阻滯麻醉，穿刺點為腰椎3～4椎間隙，根據患者年齡、體重經蛛網膜下腔予以布比卡因8～12 ml，穩定阻滯平面達到胸椎第8椎體平面。右美托咪定組予以右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 ml∶0.2 mg，批準文號：國藥準字H20110085)鎮靜，生理鹽水稀釋至200 μg/20 ml泵注10 min后，以0.1 mg/(kg·h)持續泵注。咪達唑侖組予以咪達唑侖(浙江九旭藥業有限公司，規格：1 ml∶5 mg，批準文號：國藥準字H20113433)鎮靜，生理鹽水稀釋至10 mg/20 ml泵注10 min后，0.1 mg/(kg·h)持續泵注。2組均于術前10 min停藥。

1.3觀察指標 觀察給藥前、給藥10 min、手術結束時2組的鎮靜效果：BIS、Ramsay鎮靜評分，應激反應相關指標：心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、腎上腺素(E)，炎癥相關指標：C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；術前、術后24 h評估2組的疼痛介質：前列腺素E2(PGE2)、血清P物質(SP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)。

1.4評估方法 給藥前、給藥10min、手術結束時BIS、HR、MAP、SpO2均由術中BIS監測儀及生命體征監護儀進行評估；Ramsay鎮靜評分為1～6分，其中1分煩躁不安，2分清醒、安靜合作，3分嗜睡、對指令反應敏捷，4分淺睡眠狀態、可迅速喚醒，5分入睡、對呼叫反應遲鈍，6分深睡、對呼叫無反應[5]。采集給藥前、給藥10 min、手術結束時患者靜脈血，采用ELISA法測定血清E、CRP、TNF-α水平；采集術前、術后24 h的患者外周靜脈血，采用ELISA法測定PGE2、SP、CGRP水平。

2 結果

2.1鎮靜效果比較 給藥前、給藥10 min和手術結束時，2組BIS均呈下降趨勢(P<0.01)，但2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；BIS不存在不同鎮靜藥與時間的交互效應(P>0.05)。給藥前、給藥10 min和手術結束時，2組Ramsay鎮靜評分均呈先升后降趨勢(P<0.05)；給藥10 min時，右美托咪定組Ramsay鎮靜評分高于咪達唑侖組(P<0.01)；Ramsay鎮靜評分不存在不同鎮靜藥與時間的交互效應(P>0.05)。見表1。

表1 2組老年TURP患者的BIS和Ramsay鎮靜評分比較

注：TURP為經尿道前列腺電切術，BIS為腦電雙頻指數；與咪達唑侖組比較，bP<0.01

2.2應激反應相關指標比較 給藥前、給藥10 min、手術結束時，2組內不同時間點HR比較差異均無統計學意義(P>0.05)；手術結束時，右美托咪定組的HR低于咪達唑侖組(P<0.01)；HR存在不同鎮靜藥與時間的交互效應(P<0.05)。給藥前、給藥10 min、手術結束時，2組MAP均呈下降趨勢(P<0.01)，2組內不同時間點SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，且2組間MAP、SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；MAP、SpO2均不存在不同鎮靜藥與時間的交互效應(P>0.05)。給藥前、給藥10 min、手術結束時，2組血清E水平均呈上升趨勢(P<0.01)；給藥10 min、手術結束時，右美托咪定組血清E水平低于咪達唑侖組(P<0.05或P<0.01)；血清E存在不同鎮靜藥與時間的交互效應(P<0.01)。見表2。

表2 2組老年TURP患者的HR、MAP、SpO2以及血清E水平比較

注：TURP為經尿道前列腺電切術，HR為心率，MAP為平均動脈壓，SpO2為血氧飽和度，E為腎上腺素；與咪達唑侖組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.3炎癥相關指標比較 給藥前、給藥10 min、手術結束時，2組血清CRP、TNF-α水平均呈上升趨勢(P<0.01)；給藥10 min、手術結束時，右美托咪定組血清CRP、TNF-α水平均低于咪達唑侖組(P<0.05或P<0.01)；血清CRP、TNF-α存在不同鎮靜藥與時間的交互效應(P<0.01)。見表3。

表3 2組老年TURP患者的血清CRP和TNF-α水平比較

注：TURP為經尿道前列腺電切術，CRP為C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與咪達唑侖組比較，aP<0.05，bP<0.01

2.4疼痛介質比較 術后24 h，2組PGE2、SP、CGRP水平均高于術前，且右美托咪定組增幅小于咪達唑侖組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組老年TURP患者的PGE2、SP、CGRP水平比較

注：TURP為經尿道前列腺電切術，PGE2為前列腺素E2，SP為血清P物質，CGRP為降鈣素基因相關肽；與術前比較，aP<0.05；與咪達唑侖組比較，aP<0.05，bP<0.01

3 討論

由于老年患者常伴有各種合并癥，機體各臟器功能和代償能力均有不同程度的衰退，因而對麻醉和手術的耐受性較低，術中應激反應明顯[6]，故手術過程中保證患者充分的鎮靜狀態有利于手術順利進行和術后恢復。由于腰硬聯合麻醉屬于局部麻醉，因此合理使用鎮靜藥物有利于減輕患者負性情緒。右美托咪定作為新型鎮靜藥，已有部分研究比較其與臨床常用鎮靜藥的優劣。常宏[7]的研究顯示，右美托咪定和咪達唑侖用于腰硬聯合麻醉均可緩解患者緊張、焦慮情緒，而右美托咪定清醒鎮靜效果更好，但需注意其對HR的減慢作用。楊艷超等[8]學者的研究發現，右美托咪定輔助椎管內麻醉可以降低手術應激反應，減少不良反應的發生率、提高患者壓力痛閾值和滿意度。但既往文獻中，右美托咪定和咪達唑侖在TURP中的對照研究鮮見，故本研究從此入手，以改善老年TURP患者的鎮靜效果和安全性。

BIS是對患者腦電圖頻率、功率和諧波的綜合評價，可連續監測大腦皮層功能狀況，是評估鎮靜深度較為敏感和準確的指標，客觀性強[9]。而Ramsay鎮靜評分具有易操作、可靠和良好的指示性，是較主觀的指標，與BIS有良好的相關性[10]，可有效反映鎮靜效果。本研究結果顯示，給藥前、給藥10 min和手術結束時，2組BIS和Ramsay鎮靜評分均在手術要求鎮靜范圍內，這說明右美托咪定和咪達唑侖均有較好的鎮靜效果。各時間點2組間比較，BIS差異不大，但右美托咪定組在給藥10 min時Ramsay鎮靜評分明顯高于咪達唑侖組，表示右美托咪定鎮靜效果優于咪達唑侖。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于藍斑，可有效抑制神經元放電，產生鎮靜、鎮痛效應[11]。而咪達唑侖作為γ氨基丁酸受體激動藥也有良好鎮靜效果，但其鎮痛效果有限，推測這可能是導致二者鎮靜效果差異的原因。同時，右美托咪定在鎮靜時可產生自然非動眼睡眠，用藥后處于睡眠狀態的患者易被喚醒，刺激停止后又可快速進入睡眠狀態，且其半衰期只有2 h，因此鎮靜效果的可逆性良好[12]。

優良的麻醉藥物應具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抗交感作用，且無呼吸抑制作用[13]。本研究結果發現，2組術中SpO2、MAP均較穩定，未發生呼吸抑制和較大的血壓波動，但2組的HR比較差異顯著，右美托咪定組HR水平呈持續下降趨勢，手術結束時右美托咪定組HR水平顯著低于咪達唑侖組，提示右美托咪定對老年TURP患者的HR有抑制作用。血清E是反映患者應激反應狀態的有效指標[14]。本研究數據顯示，給藥后2組血清E均呈持續上升趨勢，但咪達唑侖組血清E增幅水平明顯大于右美托咪定組，這表示右美托咪定能更有效地控制老年TURP患者術中應激反應。手術作為有創治療方法，會導致患者出現急性炎癥反應，而炎性因子過度表達會影響其術后恢復及預后。本研究結果顯示，給藥前、給藥10 min和手術結束時，2組血清CRP、TNF-α水平均呈上升趨勢，但右美托咪定組增幅更小。出現這種結果，考慮與右美托咪定保護巨噬細胞活力、抑制巨噬細胞過度激活而控制炎癥反應有關[15]。術后疼痛是手術最常見的并發癥，PGE2、SP等均是目前已被報道過的，與疼痛發生及加劇直接相關的疼痛介質[16]。本研究結果發現，右美托咪定具有減少術后疼痛介質釋放的作用，因此可緩解老年TURP患者的術后疼痛。右美托咪定能夠激活突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號擴散；刺激脊髓α2受體，調節中樞神經系統的傷害性信號傳導；作用于藍斑產生鎮痛、鎮靜作用；作用于脊髓背角，抑制由周圍Aδ和C纖維刺激產生的傷害神經元激動，同時抑制了傷害性神經遞質P物質的釋放[17]。

綜上所述，右美托咪定對老年TURP患者的鎮靜、抗應激反應效果均優于咪達唑侖，且能更好地控制術中炎癥反應和術后疼痛介質分泌。但右美托咪定可抑制患者HR，因此術中應密切監測患者HR變化，對有傳導阻滯、心律失常等患者慎用。