信息化管理對提升病案管理水平的影響

楊惠萍

廣東省信宜市人民醫院，廣東信宜 525300

在醫療檔案中，病案占有重要地位，由于其具有龐大的數量、豐富的內容、重要的作用，因此受到了醫院的充分重視。病案管理一方面包括回收、裝訂、歸檔病案資料等，另一方面還包括利用醫療衛生信息，即深加工病案記錄內容，將信息提煉出來，將信息服務提供給使用者[1]。本研究探討了信息化管理對提升病案管理水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016 年8 月～2018 年8 月我院患者病案156 709 例，納入標準：所有患者病案均具有完整的病例資料。隨機分為兩組：一組常規化管理組（78 354 例），一組信息化管理組（78 355 例）。信息化管理組患者中男39 177 例，女39 177 例，年齡1 ～86 歲，平均（43.5±7.6）歲。常規化管理組患者中男39 178 例，女39 177 例，年齡2 ～86 歲，平均（44.1±7.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規化管理組 常規化管理組患者病案采用常規化管理，采用裝訂病案工具有訂書機（厚薄都可以），電動訂書機(針對兒科等薄病歷，厚的裝訂不了)，病案排序按每月上架，每月標注不同顏色，利于區分。熟悉了解并學習：（1）病案管理專業知識；（2）醫學基礎知識；（3）計算機專業技能；（4）法律常識。要不斷掌握專業知識和信息時代的各項新技能，以適應新時代的要求。

1.2.2 信息化管理組 信息化管理組患者病案采用信息化管理，將分界設定為病案首頁信息采集與編輯、病案示蹤、環節病歷質控、病案索引與查詢、病案調取等各個工作環節信息化應用時間，采用Excel 統計軟件求和統計計量資料，對病案首頁、查詢、基于條形碼的病案示蹤、數字化歸檔與調取信息化等各工作環節的數據情況進行分析。軟件條件是關于人的資質，醫院評審中，病案室的人員最重要的是需要有編碼員的證書的，這個需要參加中國醫院管理協會病案管理分會舉辦的疾病分類編碼和手術操作分類編碼培訓班并且通過考試獲得的，通過比較難，需要多年的從事編碼工作的經驗和醫學知識，還有疾病分類編碼和手術操作分類編碼知識的儲備，這個需要長期正規的學歷教育還有后來的繼續學習，并且因為醫學本身是不斷發展進步的科學，所以，還需要不斷的更新知識，這就需要有獲取相關學科動態的文獻檢索的能力和信息分析的能力。在工作中，會遇到很多的關于病案信息統計的知識，這就需要有計算機知識，如數據庫操作技能，可以準確查找出數據的能力，如計算機基礎知識，可以進行簡單的文件格式轉換的能力。在數據統計分析中，需要應用到統計學知識，分析數據的規律，給予相應的統計分析，了解過去歷史數據的發展規律，以便進行未來臨床相關信息的預測。在工作中，需要學習病案管理的法律知識和相關規定，同時遵守相關法律規定的能力也很重要。作為病案室的一員，日常工作中更多的是動手能力，發現有疑問的地方就要去尋找答案，尋找解決辦法，這就需要解決問題的能力和探索能力。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者病案首頁信息化應用效果比較

信息化管理組患者單冊病案首頁信息采集時間、全年病案首頁信息采集時間均顯著短于常規化管理組（P ＜0.05），病案首頁信息填寫完整率、病案首頁信息填寫準確率為98.7%（77 336/78 355）、95.5%（74 829/78 355）均顯著高于常規化管理組87.3%（68 403/78 354）、81.1%（63 545/78 354） ，有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病案查詢信息化應用效果比較

信息化管理組患者單冊病案建立索引時間、全年病案建立索引時間、單冊病案查詢時間、全年病案查詢時間均顯著短于常規化管理組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者病案基于條形碼的病案示蹤信息化應用效果比較

信息化管理組患者全年出入庫病案時間顯著短于常規化管理組（P ＜0.05），借出病案按時入庫率98.6%（77 258/78 355）顯著高于常規化管理組90.2%（70 675/78 354）（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者病案首頁信息化應用效果比較

表2 兩組患者病案查詢信息化應用效果比較

表2 兩組患者病案查詢信息化應用效果比較

組別 單冊病案（建s立）索引時間 全年病案（建h立）索引時間 單次?。ò竤查）詢時間 全年?。ò竓查）詢時間信息化管理組（n=78 355） 5.3±1.5 15.3±2.6 20.3±3.4 19.1±3.5常規化管理組（n=78 354） 240.3±40.3 462.0±70.6 120.5±20.3 64.6±10.5 t 4.303 3.182 2.776 2.571 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者病案基于條形碼的病案示蹤信息化應用效果比較

表4 兩組患者病案數字化歸檔與調取信息化應用效果比較，份）

表4 兩組患者病案數字化歸檔與調取信息化應用效果比較，份）

組別 全年病復案印數/打印 醫師借紙閱質數病案信息化管理組（n=78 355） 2935.4±500.1 1642.5±200.3常規化管理組（n=78 354） 1896.2±300.4 2541.3±400.5 t 3.306 3.300 P ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者病案數字化歸檔與調取信息化應用效果比較

信息化管理組患者全年復印/打印病案數顯著多于常規化管理組（P ＜0.05），醫師紙質病案借閱數顯著少于常規化管理組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

傳統的病案管理由于具有落后的手段、陳舊的方法等，因此已經無法和新形勢下各方對病案的需求相適應[2]。近年來，各醫院不斷探索時間，對病案管理的信息化建設進行了積極推進，將多個病案管理信息模塊建立了起來，對各項功能進行逐漸完善，使院內信息的互聯共享得以實現[3-9]。相關醫學研究表明[10-15]，病案管理信息化應用能夠在極大程度上促進功效效率及工作質量的提升。本研究結果表明，信息化管理組患者單冊病案首頁信息采集時間、全年病案首頁信息采集時間均顯著短于常規化管理組，病案首頁信息填寫完整率、病案首頁信息填寫準確率均顯著高于常規化管理組，單冊病案建立索引時間、全年病案建立索引時間、單冊病案查詢時間、全年病案查詢時間均顯著短于常規化管理組，全年出入庫病案時間顯著短于常規化管理組，借出病案按時入庫率顯著高于常規化管理組，全年復印/打印病案數顯著多于常規化管理組，醫師紙質病案借閱數顯著少于常規化管理組，和上述相關醫學研究結果一致。

總之，信息化管理較常規化管理更能夠有效提升病案管理水平，值得推廣應用。