嗎啡聯合右美托咪定在骨填充網袋輔助經皮椎體成形術中的應用

楊學剛，吳 戈，李政文，文華長，孫顏媛，文永均，曹 蓉，龐華容，吳 輝，許國輝

中晚期癌癥患者常發生骨轉移，超過40%發生椎體轉移［1］，導致椎體病理性骨折引起局部疼痛和降低脊柱穩定性。 經皮椎體成形術（PVP）可緩解疼痛和增加脊柱穩定性。骨水泥滲漏是PVP 主要并發癥，滲漏率可達22%～82%，椎體后壁破損者滲漏率更高，骨填充網袋輔助PVP 可降低骨水泥滲漏率［2］。 骨填充網袋輔助 PVP 治療椎體后壁破損型病理性骨折術中需要合適的麻醉。 全身麻醉可增加心腦血管疾病發生風險，而單純局部浸潤麻醉，術中機體易受手術刺激引發疼痛和不適感，導致心血管應激反應過高，增加手術風險和術后并發癥。 術中穩定的血流動力學、適合的舒適度、較低的心血管疾病發生風險、降低骨水泥滲漏是目前亟需解決的問題。 本研究通過單中心前瞻性隨機雙盲對照試驗，探討嗎啡聯合右美托咪定在骨填充網袋輔助經皮椎體成形術治療伴椎體后壁破損的椎體轉移瘤的術中應用的鎮痛效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究設計與分組

2016年11月至2018年11月期間采用隨機、雙盲、對照試驗研究方法共納入患者121 例，該研究經我院倫理委員審查許可。

1.1.1 納入標準 ①椎體外原發腫瘤或椎體轉移瘤活檢病理證實；②治療前MRI 和CT 檢查示病變椎體溶骨性破壞致后緣缺損；③局部疼痛至少持續1 個月并有明顯壓痛，口服阿片類鎮痛藥或二磷酸鹽類藥物保守治療效果不佳；④患者無嚴重神經根損傷癥狀；⑤年齡 20～75 歲，體重 45～75 kg；⑥ECOG 評分≤2 分；⑦美國麻醉師協會（ASA）疼痛Ⅰ～Ⅱ級；⑧患者自愿參加本研究；⑨無PVP 相關手術絕對禁忌證。

1.1.2 排除標準 ①非腫瘤性椎體壓縮骨折；②多發性骨髓瘤引發的椎體壓縮骨折；③心肺功能較差，不能耐受PVP 手術；④成骨性轉移、椎管內硬膜外轉移壓迫脊髓及重度嚴重壓縮；⑤嚴重藥物過敏史；⑥曾經有過腦損傷、腦卒中等中樞神經系統疾病并遺留神經系統后遺癥；⑦3 個月內參加其他藥物臨床研究者，研究者認為不適宜參加臨床試驗者。

采用雙盲數字隨機表法，將121 例患者分為觀察組（右美托咪定）61 例，對照組（0.9%NaCl 溶液）60 例，治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前簽署手術治療和臨床研究知情同意書。術前禁食8 h，禁飲4 h。患者步入或平車推入介入手術室后，動態監測心電圖（ECG）、生命體征、平均動脈壓、血氧飽和度（SpO2），鼻導管吸氧3 L/min。 兩組患者PVP 術前 10 min 均給予嗎啡注射液10 mg 皮下注射。 觀察組PVP 術前10 min 單次靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥，中國）負荷劑量 0.6 μg/kg，10 min 后以維持劑量 0.4～0.8 μg/kg持續靜脈泵入［3］，PVP 術后按維持劑量繼續泵入3 h。根據患者生命體征和疼痛情況，調整右美托咪定泵入劑量；對照組以同樣方式泵入0.9%NaCl 溶液，疼痛嚴重者追加注射嗎啡注射液。 若平均動脈壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率＜50 次／min，則靜脈注射麻黃堿或阿托品；若SpO2＜90%或呼吸暫停＞15 s，給予喚醒并頭后仰、張口深呼吸處理，如仍不緩解則給予正壓輔助通氣，必要時插入口咽通氣道、喉罩或氣管插管。

1.2.2 手術方法 術前在PACS 系統上規劃病變椎體穿刺路徑，確定穿刺點位置。 骨填充網袋輔助PVP 手術［2］：患者俯臥于分體式記憶棉俯臥位墊上，雙手固定置于頭兩側，DSA 機（Artis zeego Ⅲ）透視確定穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因（5 mL）逐層麻醉穿刺通道，在透視下經單側或雙側椎弓根途徑穿刺病變椎體，側位透視下穿刺至椎體后1/4 處，退出針芯，使用骨鉆緩慢至椎體前1/4 處。再應用骨擴張矯形器透視下逐步擴張彈簧片并旋轉切割擠壓周圍骨組織，在椎體內形成空腔，然后放置骨填充網袋（山東冠龍，中國），注入牙膏期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，骨填充網袋膨脹至空腔邊緣，直至少量骨水泥經骨填充網袋網眼滲入周圍間隙，骨水泥彌散滿意后，解脫骨填充網袋。 骨水泥凝固后拔出穿刺針，無菌敷料包扎。 常規Dyna CT 掃描評價骨水泥滲漏及彌散情況。 最后平車運送患者返回病房，術后24 h 后可下床活動。

1.2.3 觀察指標 記錄患者入手術室（T0）、穿刺時（T1）、骨穿針到椎體后 1/4 時（T2）、骨鉆至椎體前 1/4處時（T3）、擴張矯形器擴張結束時（T4）、骨水泥注射完（T5）、手術結束（T6）、術后 3 h（T7）各時間點的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、SpO2的變化。 各時間點的鎮靜評分（改良OAA/S）評分以及鎮痛評分（VAS 評分）。 手術時間（從皮膚穿刺開始到穿刺點壓迫止血）。 術后患者鎮痛滿意度評分 （1 分，很差；2 分，差；3 分，一般；4 分，好；5 分，很好）。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0 統計分析軟件包對數據進行分析，服從或近似服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用配對t 檢驗分析術前與術后VAS 評分；計數資料比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05有統計學差異。

2 結果

2.1 一般情況

121 例患者均順利完成手術，兩組患者性別、年齡、體重、手術時間等一般情況無統計學差異（P＞0.05）（表 1）。 121 例患者中，上頜竇囊腺癌 1 例、肺癌 54例、肝細胞癌18 例、乳腺癌26 例、前列腺癌5 例、腸癌2 例、胰腺癌3 例、食管癌5 例、膽管細胞癌7例，共累及121 節椎體，其中胸椎46 節，腰椎75 節。

表1 兩組接受骨填充網袋輔助PVP 手術患者一般資料比較

2.2 生命體征

兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7 各時間點的平均動脈壓、呼吸頻率、心率、SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者PVP 術不同時間點生命體征情況

兩組患者OAA/S 評分從T1～T7 變化趨勢無統計學意義（P＞0.05）（表 3）。 觀察組與對照組 T0 的VAS 評分比較無統計學意義（P＞0.05），而觀察組的VAS 評分從T1～T7 均小于對照組，有統計學意義（P＜0.05）（表 4）。 骨水泥注射后 T5～T7，兩組患者的疼痛評分（VAS） 均低于骨水泥注射前（T0～T4），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 嗎啡追加使用量

觀察組追加嗎啡劑量平均0.8 mg，對照組追加嗎啡劑量平均2.6 mg，兩組追加嗎啡的劑量存在統計學差異（P＜0.01），右美托咪定可減少嗎啡使用劑量。

表3 兩組患者OAA/S 評分比較

表4 兩組患者VAS 評分比較

2.5 鎮痛滿意度評分

鎮痛滿意度是術中疼痛控制的重要指標。 觀察組患者對術中鎮痛滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 5）。

表5 兩組患者鎮痛滿意度比較 n（%）

2.6 不良反應

兩組患者PVP 術后Dyna CT 提示骨水泥彌散良好，滲漏率為24.8%（30/121），兩組差異無統計學意義（P＞0.05），無神經癥狀發生。主要不良反應為惡心、嘔吐，其中觀察組惡心 10 例（16.4%），嘔吐 5 例（8.2%），對照組惡心 12 例（20%），嘔吐 4 例（6.7%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05），給予對癥處理后，癥狀均緩解。

3 討論

緩解疼痛，增加脊柱的穩定性，預防神經癥狀的發生發展已成為椎體轉移瘤的治療重點［4］。 晚期腫瘤患者，營養不良，術后恢復差；創傷大手術，已不適合治療椎體轉移瘤。 而PVP 術創傷小，術后恢復快，療效顯著等優勢已得到臨床醫患的重視。

骨水泥滲漏是PVP 手術最常見的并發癥，滲漏率可達63%～87%［5］，椎體后壁破損的患者滲漏率更高，臨床癥狀更明顯。 前期研究發現，骨填充網袋輔助PVP 手術不僅可減少骨水泥的滲漏，其滲漏率只有23.3%［2］。本研究中骨水泥滲漏率為24.8%，且兩組差異無統計學意義（P＞0.05），無出現神經癥狀病例。

研究顯示圍手術期使用右美托咪定能穩定血流動力學和保護器官［6］。 右美托咪定通過作用于中樞神經系統藍斑核的α2受體，而α2受體存在于突觸前和突觸后，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮，并終止疼痛信號的傳導，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，對心、腎、腦等器官功能有一定的保護特性［7］，術中患者易于喚醒，有利于配合。 右美托咪定通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性從而引起血壓和心率的下降，對血流動力學的影響，和劑量密切相關，短時間劑量過大（1 μg/kg），可造成一過性血壓升高；而長時間大劑量泵入，會出現低血壓或心動過緩，即刻減量或停止輸入，血壓或心率很快恢復，故對血流動力學影響很小。 本研究中兩組患者的呼吸頻率、心率、 SpO2變化差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組的術中VAS 評分小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 并且術中觀察組的嗎啡追加劑量顯著少于對照組（P＜0.05）。 右美托咪定的使用可減少阿片類藥物的使用，這與在重癥患者中使用的研究結果一致［8-9］。 陳浩飛等［10］在嗎啡聯合右美托咪定靜脈自控鎮痛用于難治性癌痛的研究中發現嗎啡聯合右美托咪定不僅可以改善患者的疼痛和生活質量，而且可減少嗎啡的用量，降低不良反應發生率。 本研究中觀察組（右美托咪定）患者對術中鎮痛滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，嗎啡聯合右美托咪定對骨填充網袋輔助PVP 治療伴椎體后壁破損的椎體轉移瘤的術中患者有良好的鎮痛作用，無明顯呼吸抑制作用，術中患者血流動力學穩定，對生命體征影響小。患者術中處于自然深睡眠狀態，易被喚醒，能很好配合手術，停藥后患者即刻被喚醒。 但本研究存在一些不足之處：首先樣本量相對較少，需要進一步擴大樣本量進行研究；其次是單中心研究，還需多中心研究驗證。