肩膀疼痛警惕肩袖損傷

郭通亞

前不久接診了一位61歲的老先生，他3個月前出現肩膀疼痛，聽人說是肩周炎，多鍛煉鍛煉就好了。于是他堅持每天練單杠，可疼痛卻越來越重，甚至胳膊都抬不起來，洗臉、擦屁股都困難，夜里總是被痛醒。老先生實在堅持不住了，來到醫院檢查，肩關節磁共振發現：肩膀里的肌腱撕裂，由于時間太久，肌腱都回縮了。我們幫他做了肩關節鏡微創手術，用了5個釘子才把他斷的肌腱接了回去。老先生也特別后悔自己瞎鍛煉，沒早來醫院就診，耽誤了病情，錯失了保守治療的機會。

以往大家普遍認為肩膀痛就是肩周炎，只要多鍛煉就會好，不需要去醫院治療。但隨著醫療水平的不斷提高，人們發現引起肩關節疼痛的疾病有很多。很多肩關節疾病也不能通過鍛煉變好，其中最常見的就是肩袖損傷。為此，筆者特擬此文為大家講講肩周炎和肩袖損傷的區別，以及如何治療，希望能給大家提供一些幫助。

肩周炎

肩關節周圍炎簡稱肩周炎，俗稱凍結肩、凝肩、五十肩等。本病以肩關節疼痛和活動不便為主要癥狀，好發于40～60歲的中老年，女性多于男性，多見于體力勞動者。其高危因素包括糖尿病、腦卒中、腫瘤、甲狀腺疾病、心肌梗死、自身免疫系統疾病、低體重指數等。其中，糖尿病患者發病率高達20%。

肩周炎是可以自愈的，但是它的病程較長，有的持續2年以上，給日常生活帶來較大影響。根據病情發展，臨床上將其分為3階段：

一是急性期（疼痛期），持續時間約數周到數月。這個時期疼痛明顯，夜間加重，甚至因此而影響睡眠。壓痛范圍較為廣泛，肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱等部位均可有壓痛表現。肩關節向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內旋外旋更為明顯，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關節功能也可受影響。

二是慢性期（僵硬期），持續時間約4～12個月。此階段疼痛有所好轉，但是肩關節仍有活動受限的情況。

三是恢復期（融凍期），持續時間數周到數月。部分患者發病12～18個月時肩關節的疼痛和活動逐漸恢復正常；小部分患者會留下后遺癥，即肩關節的組織完全粘連，這時候需采用手法松解，甚至手術才能治療。

有人問，既然肩周炎可以自愈，是否可以不治療，任其發展呢？前面提到肩周炎病程較長，長期的疼痛本身就難以忍受，疼痛影響睡眠導致的睡眠不足常導致患者易怒和抑郁。所以，為了減輕患者的痛苦，最大限度恢復肩關節的功能，本病是需要及時給與治療的。

臨床上在急性期可應用消炎止痛藥物緩解疼痛，同時對肩關節進行適當的固定，使肩關節充分休息，如用三角巾懸吊，并對病肩做熱敷、理療或封閉等治療。疾病慢性期要求功能鍛煉、按摩并配合理療進行治療。恢復期以消除殘余癥狀為主，以繼續加強功能鍛煉為原則。

需要注意的是，不少患者覺得止痛藥副作用大而不愿服藥。其實應用止痛藥物是利遠大于弊的，在醫生的指導下適量服用，并不會帶來很大的副作用。相反的，長期的疼痛會讓人失眠、抑郁，影響身心健康。

肩袖損傷

肩袖又叫旋轉袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成。這些肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。肩袖損傷會對其功能產生影響，出現肩部疼痛和肩關節活動受限。

門診時常有患者表示疑惑，“我從未受過傷，怎么會肩袖損傷呢？醫生你肯定搞錯了。”其實，肩袖損傷不一定是外傷引起的，它分為急性損傷和慢性損傷兩種：急性損傷一般與外傷有關；臨床上以慢性損傷多見，與慢性撞擊（反復的上舉活動及長期的肩峰撞擊）和肩袖自身退變有關。也就是說，即使沒有明顯外傷，隨著年齡增大也會導致肩袖損傷。

肩袖一旦損傷，就不應過度活動肩關節。因為肩袖有一定張力，如果肩袖損傷導致一個小裂口，由于持續的張力，這個小裂口很難自愈。不少患者誤認為自己得了肩周炎，想著多鍛煉能緩解病情，而這勢必導致撕裂口越來越大，最終會導致巨大或難修復性肩袖撕裂。前文提到的老先生就是這個情況，最后只能手術治療。

臨床上對于大部分肩袖損傷患者一般優先考慮保守治療，美國骨科醫師協會（AAOS）發布的《肩袖損傷診療指南》也建議對于部分撕裂、小撕裂或無癥狀全層撕裂應行非手術治療，病程久的全層撕裂亦不建議手術治療。下面我給大家梳理一下如何保守治療。

1.充分休息，條件允許的話配合理療效果更好。如果在治療過程中繼續勞動、鍛煉，頻繁使用肩關節，那保守治療效果肯定是不好的。

2.非甾體消炎止痛藥。如果出現休息痛、夜間睡眠質量差，那就需要應用非甾體消炎止痛藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚），口服、外用都可以。

3.局部封閉。有的患者肩膀疼痛，治療幾天不見好轉就想做封閉治療。筆者是不太認可一開始就行封閉治療的，建議治療4～6周后癥狀未緩解再考慮封閉治療。

4.康復鍛煉。對肩袖損傷患者的康復訓練要進行分期：急性期的主要目的是緩解疼痛，訓練內容主要是肩關節的被動練習，維持肩關節的活動度；待急性期后，肩關節疼痛緩解，在維持肩關節活動度的基礎上，可逐漸增加肱二、三頭肌、下斜方肌、三角肌及肩袖肌群肌力鍛煉，直到臨床康復。

5.非手術治療無效時，可通過微創手術修復肩袖及清除病變組織。

雖然并非所有的肩袖損傷都需手術，但對于以下兩種情況保守治療效果欠佳，建議優先手術治療：肩袖撕裂超過1cm的急性損傷；肩袖全層撕裂的年輕患者，這類患者如果早期不行手術修復，撕裂損傷會越來越嚴重，并導致肌肉萎縮或脂肪浸潤影響手術治療及術后恢復。

最后教大家簡單辨別肩周炎與肩袖損傷：肩周炎又叫凍結肩，顧名思義就是肩關節像被凍住了，（主動、被動）哪個方向活動都不行；肩袖損傷只是肌腱受傷，關節沒有粘連，也就是說沒有“凍”在一起，（主動）活動范圍尚可，假如在別人的幫助下，給患者一個被動向上的外力，他也是可以往上抬肩膀的。需要注意的是，肩袖損傷可能合并肩周炎，肩關節疾病也遠不止這兩種，所以這個訣竅并非絕對。總之，建議在出現肩部疼痛、肩關節活動受限時，及早到醫院通過檢查來確診，以免誤診誤治帶來不必要的痛苦。