精準(zhǔn)對(duì)抗睡眠障礙

許紅

生活中，我們常聽(tīng)人說(shuō)“早醒”“易醒”“睡不踏實(shí)”，其實(shí)這很多都屬于“睡眠-覺(jué)醒障礙”，即人體的晝夜節(jié)律系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂。從睡眠生理角度而言，穩(wěn)定規(guī)律的晝夜節(jié)律系統(tǒng)可幫助鞏固睡眠，并調(diào)節(jié)多種維持人體健康和生理功能所必需的生理參數(shù)。而內(nèi)源性晝夜節(jié)律紊亂和外部環(huán)境因素均可能導(dǎo)致晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙。

晝夜節(jié)律失調(diào)與心血管、精神或神經(jīng)疾病等健康問(wèn)題有關(guān)，還會(huì)影響認(rèn)知功能，成為個(gè)人及公共安全隱患。在我們臨床工作中，了解晝夜節(jié)律的調(diào)控機(jī)制，對(duì)于優(yōu)化睡眠管理有著重要意義。

晝夜節(jié)律是由外部信號(hào)（如光線）誘發(fā)的內(nèi)源性循環(huán)，其調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦視交叉上核。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞含有一種叫做黑素蛋白的光色素，視交叉上核直接接收來(lái)自視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的信號(hào)，并通過(guò)視黃質(zhì)下丘腦束向視交叉上核傳遞信號(hào)，視交叉上核處理這些信號(hào)并刺激松果體釋放褪黑素。夜晚光線昏暗時(shí)，褪黑素濃度逐漸升高，在醒來(lái)前3小時(shí)達(dá)到峰值。人的晝夜節(jié)律系統(tǒng)有一個(gè)固有的周期，平均超過(guò)24小時(shí)，為了適應(yīng)外界光線的24小時(shí)變化規(guī)律，該系統(tǒng)必須經(jīng)歷相位移動(dòng)。影響晝夜節(jié)律相位變化的外在刺激稱為授時(shí)因子，可將生物體內(nèi)的晝夜節(jié)律與外部環(huán)境的節(jié)律信號(hào)相同步，最重要的授時(shí)因子是太陽(yáng)光的明暗循環(huán)。

一旦上述調(diào)控機(jī)制紊亂，則出現(xiàn)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺(jué)醒障礙，臨床上，主要分為6種類型，各型的防治方法有別——

1.睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙

指入睡和覺(jué)醒時(shí)間均較期望時(shí)間有所推遲，睡眠不足和由此導(dǎo)致的日間功能受損是其主要特征，睡眠慣性可能會(huì)導(dǎo)致患者醒來(lái)后感覺(jué)困惑和沮喪。睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙最常見(jiàn)于青少年，患者常常伴有抑郁。

長(zhǎng)期存在睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲，且日間功能受到影響，可作為睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；睡眠日記可作為輔助診斷手段；對(duì)于其他導(dǎo)致睡眠時(shí)相延遲的原因，如咖啡因的使用和夜間過(guò)度暴露于電子設(shè)備亮光，也應(yīng)該進(jìn)行篩查。

睡眠-覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙的治療手段包括：行為矯正，如保持良好的睡眠衛(wèi)生；逐漸調(diào)整入睡和起床時(shí)間；嚴(yán)格遵守作息習(xí)慣；避免攝入咖啡因、酒精、尼古丁；避免白天小睡；如需要，還可以補(bǔ)充褪黑素和采取定時(shí)光照治療。

2.睡眠-覺(jué)醒時(shí)相提前障礙

主要特征為夜間過(guò)度嗜睡，清晨過(guò)早醒來(lái)。患者即使強(qiáng)制性晚睡，清晨也會(huì)在同一時(shí)間醒來(lái)，從而導(dǎo)致睡眠剝奪和日間嗜睡。

睡眠-覺(jué)醒時(shí)相提前障礙在老年和男性中更常見(jiàn)，可基于病史和睡眠日記進(jìn)行診斷。夜間強(qiáng)光照射是其主要治療手段，無(wú)需藥物治療。

3.不規(guī)律睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙

表現(xiàn)為睡眠呈片段化，每次睡眠時(shí)間短暫，出現(xiàn)多次覺(jué)醒。如無(wú)明顯的晝夜節(jié)律，且在平均24小時(shí)內(nèi)至少出現(xiàn)3次或持續(xù)至少1小時(shí)的清醒狀態(tài)時(shí)，即可作出診斷。該病多見(jiàn)于癡呆患者，缺乏授時(shí)因子刺激也可導(dǎo)致該類型的睡眠障礙。治療手段包括糾正不良睡眠行為和補(bǔ)充褪黑素。

4.時(shí)差變化睡眠障礙

快速跨越2個(gè)或以上時(shí)區(qū)飛行可導(dǎo)致內(nèi)源性晝夜節(jié)律與外界光線信號(hào)不同步，從而引起時(shí)差變化睡眠障礙，主要表現(xiàn)為期望入睡時(shí)無(wú)法入睡、日間困倦、警覺(jué)性及認(rèn)知表現(xiàn)受損，癥狀通常出現(xiàn)在到達(dá)目的地之后的第一天。

對(duì)于需要跨越多個(gè)時(shí)區(qū)的長(zhǎng)途旅行者，可以在旅行前接受定時(shí)光照和褪黑素治療，以調(diào)整時(shí)差。

5.倒班工作睡眠障礙

約1/3的夜班或小夜班工作者存在倒班工作睡眠障礙。某些倒班工作者的晝夜節(jié)律與環(huán)境周期不同步，導(dǎo)致睡眠時(shí)間縮短、睡眠質(zhì)量不佳。對(duì)于夜班工作者，睡眠負(fù)債和壓力兩種睡眠驅(qū)動(dòng)因素與警覺(jué)性之間往往存在相互沖突；另外，內(nèi)源性晝夜節(jié)律也會(huì)使患者在夜晚出現(xiàn)困意，導(dǎo)致工作時(shí)瞌睡。

對(duì)于倒班工作睡眠障礙患者，首先應(yīng)嘗試改善白天的睡眠質(zhì)量和時(shí)間。睡眠衛(wèi)生很重要，即使在非工作時(shí)間，也應(yīng)保持一致的作息習(xí)慣。保證黑暗、安靜的睡眠環(huán)境效果更佳。如果因?yàn)橥饨缫蛩夭荒塬@得整晚睡眠，也應(yīng)嘗試每天同一時(shí)間獲得至少 3～4小時(shí)的“固定”睡眠。褪黑素和其他助眠藥物可能有獲益，但也可能導(dǎo)致想要保持清醒時(shí)卻感到困倦。工作時(shí)保證足夠的光線，睡眠時(shí)避免光照，可幫助患者根據(jù)需要重置晝夜節(jié)律。夜班工作前或夜班工作時(shí)小睡可幫助提高警覺(jué)性。咖啡因也可提高警覺(jué)性，但在入睡前8小時(shí)內(nèi)不宜飲用。

6.非24小時(shí)睡眠覺(jué)醒節(jié)律障礙

內(nèi)源性晝夜節(jié)律不恒定時(shí)可能出現(xiàn)非24小時(shí)睡眠覺(jué)醒節(jié)律障礙，其可能發(fā)生在無(wú)法接收光線明暗信號(hào)的失明人群中，但在視力正常者中也可能出現(xiàn)。當(dāng)間歇性失眠、日間嗜睡與無(wú)癥狀期交替出現(xiàn)，且無(wú)癥狀期的晝夜節(jié)律與計(jì)劃的睡眠時(shí)間相符時(shí)，可診斷為非24小時(shí)睡眠覺(jué)醒節(jié)律障礙。治療的目的是在可能的情況下使晝夜節(jié)律趨于正常。他司美瓊是一種褪黑素受體激動(dòng)劑，被批準(zhǔn)用于治療由失明引起的非24睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙。