別讓腎功能走向衰竭

慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰，英文縮寫CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征。

對于腎功能，臨床常用腎小球濾過率作為指標進行分期（詳見右圖）。此外，還有以內生肌酐清除率（Ccr毫升/分）為標準的，與腎小球濾過率分期也差不多。而臨床上檢測腎功能的指標經常是以血肌酐和尿素氮顯示出來的，但此二指標常受其他因素影響不是很準確，可作為參考。一旦此二指標有異常就應到腎內科及時就診，做進一步檢查。

5大因素，加重腎衰

除了原發腎臟疾病復發或加重，以下幾種原因也可加劇腎損傷：

1.血容量不足。如患者嘔吐、腹瀉、攝水不足或大量出汗引起血容量不足，引發腎血管收縮造成腎缺血、腎缺氧、腎小球濾過率下降而使腎功能進一步惡化。組織創傷引起大量滲液或大出血也可導致血容量不足。

2.嚴重感染。患者發生感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道或皮膚感染，均會使機體分解代謝增加，加重腎臟的負荷，毒素排出量減少，氮質血癥加重，腎實質進一步受損，腎功能進一步惡化。

3.腎毒性藥物的應用。腎臟已有疾病的狀況下再使用對腎臟有毒性的藥物，如鎮痛劑、氨基糖甙類抗生素（慶大、卡那、妥布霉素等）、磺胺類、頭孢菌素類、造影劑（尤離子型的高滲造影劑）、黏菌素E、萬古霉素、二性霉素B、利福平、汞鹽和某些中藥等，會使腎組織受到直接的損害，致使腎功能進一步惡化。

4.泌尿道梗阻。尿路結石堵在輸尿管引起梗阻，或男性前列腺增生引起尿路梗阻造成嚴重的腎積水，長期壓迫腎組織，引起腎組織的萎縮造成腎功能損害。

5.嚴重高血壓未能控制。高血壓患者如果長期血壓控制不好，可以引起腎小球內高壓力、高灌注，高濾過狀態導致腎小球硬化、腎功能受損。我曾遇到一例外地的中年男性首次來就診，否認有高血壓病史，當時測血壓為230/120mmHg，血肌酐為360umol/L，診為高血壓腎病腎功能不全失代償期，根據病情讓他立即住院進一步檢查并進行降壓等治療，但患者認為自己平時只感覺有點頭暈無其他不適而拒絕住院檢查治療，經反復勸說無效，只同意取藥回家服用，我囑他一定在一周后來復診以了解降壓藥療效以便調整用藥。但是，3個月后此患者才來復診，訴上次門診拿藥服完后無明顯不適感就沒再復診及服藥，近兩周來自覺漸出現乏力、食欲不佳、走路心慌氣短等癥加重而來就診，經檢查血壓240/130mmHg，血肌酐為780umol/L，伴有酸中毒等，此時已是尿毒癥腎功能衰竭晚期，只有做血透腎臟替代治療。由此可見控制高血壓的重要性。

此外，高鈣血癥、血脂異常、高血糖癥、高凝高黏滯狀態、酸堿平衡失調及電解質紊亂、嚴重肝功能不全等，均可促進腎功能的惡化，必須予以高度重視，到專科門診就診，進行降鈣、調脂、降糖及糾正酸堿失衡和水、電解質紊亂等。

腎衰影響，波及全身

慢性腎衰可影響到患者全身各個系統和器官，引起多種多樣的臨床表現，導致各系統功能障礙。

消化系統：出現納差、惡心、嘔吐、腹脹悶、口腔炎、口腔潰瘍、腹痛、腹瀉、解黑便、嘔血，甚至消化道大出血導致死亡等。

心血管系統：導致頭暈、頭痛、胸悶不適、心前區疼痛、勞力性氣促、浮腫加重、陣發性夜間呼吸困難，不能平臥端坐呼吸，咯痰或咯粉紅色泡沫痰致急性左心衰竭，還可出現心律失常、心絞痛、心肌梗死，甚至出現心臟驟停導致死亡。

呼吸系統：患者由于免疫力下降易感冒，常出現呼吸道甚至肺部感染，咳嗽、咯痰甚至咯血，胸悶胸痛、呼吸困難，嚴重者出現呼吸衰竭。

造血系統：出現全身乏力、頭暈、走路心悸氣短、呼吸困難等貧血的表現，毒素使血小板質量下降，患者出現全身出血傾向的表現如皮膚出血、牙齦出血、鼻出血、消化道出血，甚至出現血白細胞和淋巴細胞降低，免疫功能下降。

神經系統和肌肉系統：患者開始出現注意力不集中、記憶力減退、失眠、情感淡漠，逐漸加重可出現性格和行為的改變，情緒低落、定向力障礙，有的出現幻覺、幻視、幻聽，甚至有自殺傾向。進一步加重出現撲翼樣震顫、肌肉痙攣、四肢抽搐、癲癇樣大發作，甚至出現意識模糊、昏迷，最終導致死亡。

分期治療，效果更佳

針對慢性腎衰，目前主要采取以下分期療法：

腎功能正常期 已患有腎臟疾病但腎功能仍正常者，應做全面檢查，明確診斷給予及時有效的治療以控制病情，盡量使各項指標如尿蛋白、血壓等達到正常值，發現可能影響腎功能進展的因素予以糾正及治療保護腎功能。不少患者在正規治療后得以完全康復，但此后還應定期復查，以防疾病復發。

腎功能代償期 此時腎功能已輕度受損，要進行病情和身體的全面評估。弄清楚目前原發病治療效果、此后治療可能效果、存在哪些加重病情的危險因素等，根據以上情況制定今后的治療方案，控制原發病的進展以及各種危險因素，盡量使腎功能維持在原水平，或延緩腎功能的進展。

腎功能失代償期 腎功能中度受損，此期若控制不好，腎功能可以很快進展到腎衰期。除了以上的各種治療措施，此時還要特別注意已發生的各種并發癥，及時有效地加以治療，盡量使腎功能維持在原水平，或延緩腎功能衰竭的進展。

需要提醒的是，這個時期腎功能的惡化進展是非常快的。曾有一位縣里來的糖尿病多年病史患者，一直不注意控制血糖，一只眼因糖尿病視網膜病變失明，前兩年一次住院空腹血糖為26.4mmol/L，餐后兩小時血糖為28.5mmol/L，尿蛋白++，血肌酐為220umol/L，診斷2型糖尿病腎病、腎功能不全失代償期，經住院用胰島素治療血糖控制較好出院，回縣里后又不用胰島素，而自行服用保健藥品和中草藥，血糖再次升高，肝功能嚴重受損，用回胰島素后血糖穩定，去年春節后又發現血壓升高，未加以注意也不服用降壓藥，結果后面血肌酐升到520umol/L，已到腎臟替代治療階段。

腎功能衰竭期 腎功能重度受損，殘余腎功能所剩不多，難以勝任排出身體內的毒素和調整身體內環境，應開始做好腎臟替代治療的準備。

尿毒癥期 腎功能已基本完全喪失，必需采取腎臟替代治療幫助排除體內毒素及維持身體內環境的穩定。在透析治療身體狀況穩定后也可考慮腎移植，可更好地改善生活質量。

不同癥狀，用藥不同

對于慢性腎衰的藥物治療，目前主要有以下幾種：

1.控制血壓首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；當單用ACEI或ARB降壓不能達標時，還可聯用鈣受體拮抗劑、利尿劑、β受體拮抗劑和α受體拮抗劑。

2.糾正腎性貧血，常選用重組人促紅細胞生成素，如果缺鐵還可選用靜脈注射蔗糖鐵。重組人促紅細胞生成素（CHO細胞）適用于腎性貧血，給藥初期每次3000IU，每周3次，以血紅蛋白濃度達到約10g/dl作為貧血改善的指標，在使用過程中對于心肌梗死、肺栓塞、腦梗塞、高血壓患者要密切觀察，有過敏傾向和藥物過敏史者慎用，此藥還可引起高血鉀，應注意監測。

3.糾正礦物質和骨代謝異常時常選用阿法骨化醇、碳酸鈣等。

4.糾正酸中毒時常用到碳酸氫鈉。

5.防止水鈉代謝紊亂時常用到利尿劑，如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。

6.防治高鉀血癥常選用葡萄糖酸鈣。

7.促進尿毒癥毒素腸道排泄時選用尿毒清顆粒。尿毒清是中藥復合制劑，含大黃、黃芪、桑白皮、苦參等中藥成分，可通腑降濁、健脾利濕、活血化淤，用于慢性腎功能衰竭、氮質血癥期和尿毒癥早期，以及中醫辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血淤證者，可降低肌酐、尿素氮，穩定腎功能，改善腎性貧血。需提醒的是，使用過程中要忌豆類食品，大便呈半糊狀為正常現象，如呈水樣則減量使用。

此外，針對腎性高血壓患者，還可選用纈沙坦膠囊（代文），每天1次，每次1～2粒，服用方便，用藥2周內可達降壓效果，4周后可達最大療效。需注意的是，此藥對于輕中度腎功能受損患者無需調整起始劑量，對于嚴重腎功能損害患者（肌酐清除率<30ml/min時）不推薦使用。纈沙坦主要以原型從膽汁排泄，故膽道梗阻、膽汁淤積患者慎用本品，如患者在使用過程中發生血管性水腫應立即停用。

定期體檢，尤防復發

慢性腎衰竭是腎臟功能受損，發生在腎臟結構受損的基礎之上。無論是減少慢性腎衰的發生，還是延緩進程，重點都是在預防和管理。

1.盡早發現及治療各種原發性腎臟疾病。平時要注意體檢，因為有些腎炎尤其是各種慢性腎小球腎炎，幾乎沒有任何臨床表現，只有通過體檢（首先是尿檢）才能早期發現腎臟病的存在。患了腎炎，要系統徹底的治療，最大限度控制尿蛋白使之達標（定量<0.3g/24h），使用藥物要系統、規范，不能斷斷續續。要注意預防感染，預防和糾正加重腎功能惡化的各種因素。

此外，大多數腎病患者都合并高血壓，為有效保護腎臟，應做到：尿蛋白>1g/24h者，血壓應降至125/75mmHg；尿蛋白<1g/24h者，血壓應降至130/80mmHg。

2.各種代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、痛風、肥胖，早發現、早治療可有效減少其對腎臟的影響，從而降低發生慢性腎衰的幾率。

3.避免或消除某些加重腎損害的危險因素，如：不應用對腎臟有毒性的藥物，及時有效地治療嚴重感染、脫水、尿路梗阻（如結石、前列腺肥大癥）、創傷等。

4.飲食應低蛋白、低磷和低脂。蛋白質的合理攝入既能保證身體正常生理需求，又能減少蛋白尿的排泄，減輕腎臟負擔，因此對于慢性腎衰患者，嚴格控制蛋白質的攝入量非常重要。對于非糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量每天每千克體重0.8克；對于糖尿病腎病患者，推薦蛋白攝入量每天每千克體重0.6克。在此基礎上，可適當補充必需氨基酸或α-酮酸。低蛋白飲食應以高生物效價蛋白為主，如雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等優質蛋白；如無其他禁忌，建議每日鈉攝入<2克（相當于鹽<5克）；磷攝入一般應每日<600～800毫克，對于嚴重高磷血癥患者，還應同時給予磷結合劑。

若不幸進展到腎功能衰竭期，除了繼續堅持以上治療，應開始做透析前的準備工作，完善腎臟替代治療前的準備。準備血液透析的患者利用自身的血管建立通路最為理想，因此要保護好自己手臂的靜脈避免血管穿刺，應用自身血管建立的內瘺手術后至少應等待1個月，理想的應在3～4個月后再進行穿刺。對于準備腹透的患者，如在腹透植管術后2～4周再開始透析，可以減少腹水滲漏，有利于竇道愈合，減少出口感染和腹膜炎的發生，故也需要在透析前適時植入腹透導管。

總之，我們對慢性腎衰的防治要有正確的認識，要去專科就診，在醫生指導下控制好血糖、血壓以及尿酸，定期到醫院復查，糾正并發癥，這樣才有助于減緩慢性腎功能衰竭的發展速度。很多患者經過一段時間的飲食調理和使用藥物后，水腫的情況消失，測尿蛋白也正常，于是擅自停止治療。事實上，腎病是很容易復發的，所以仍應定期門診隨訪，以便及時發現并盡早治療。