氯沙坦聯合葉酸對老年H型高血壓急性腦梗死患者認知功能障礙的改善作用及PI3K/AKT參與機制

楊明 王春娟 劉世昱

腦血管疾病是臨床上致殘和致死的主要原因，而急性腦梗死是最常見的類型，且隨著人口老齡化的加劇，急性腦梗死的腦血管疾病的發病率和死亡率有逐年升高的趨勢[1,2]。急性腦梗死的發病原因有多種，而高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是腦血管病的獨立的危險因素[3]。同時，高血壓也是腦卒中的危險因素，而高血壓合并高同型半胱氨酸患者在臨床稱為H型高血壓[4]。PI3K/AKT信號轉導通路的異常參與了多種腦組織損傷及腦梗死的病理學過程，且可能是藥物干預治療的靶點[5]，但是筆者目前尚未見到其與高血壓合并高同型半胱氨酸急性腦梗死關系的報道。目前已有關于氯沙坦聯合葉酸對合并H型高血壓的急性腦梗死患者心率變異性影響的報道[6]，但尚無關于二者治療后急性腦梗死患者認知功能改善的報道。本研究分析老年H型高血壓急性腦梗死患者認知功能障礙的PI3K/AKT參與機制及氯沙坦聯合葉酸的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性我院2015年1月至2018年8月診治的老年H型高血壓急性腦梗死患者140例，患者按治療方法分為對照組和觀察組，每組70例。患者均有急性起病，出現偏癱和言語不清等典型癥狀。對照組：男34例，女36例；年齡62～77歲，平均年齡(69.4±10.1)歲；高血壓病程5～9年，平均(7.5±3.5)年；發病至入院時間1～8 h，平均(3.2±2.3)h；平均收縮壓(154.5±11.4)mm Hg；平均舒張壓(85.4±9.12)mm Hg；平均Hcy濃度(18.6±3.43)μmol/L；觀察組：男35例，女35例；年齡62～79歲，平均年齡(69.2±10.3)歲；高血壓病程5～9年，平均(7.3±3.1)年；發病至入院時間1～9 h，平均(3.3±2.4)h；平均收縮壓(154.5±11.4)mm Hg；平均舒張壓(85.4±9.12)mm Hg；平均Hcy濃度(18.6±3.43)μmol/L。2組患者在性別比、年齡、高血壓病程、平均收縮壓、平均舒張壓及Hcy和發病至入院時間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有研究對象均知情同意，并符合醫院倫理委員會要求。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者均診斷為輕中度H型高血壓：即140 mm Hg≤收縮壓≤180 mm Hg和(或)90 mm Hg≤舒張壓≤110 mm Hg，且血漿同型半胱氨酸≥10 μmol/L；年齡>60歲；患者均經CT或核磁共振檢查確證為急性腦梗死。

1.2.2 排除標準：嚴重的肝腎功能異常者；嚴重的心力衰竭者；嚴重的神經系統疾病者；糖尿病等嚴重的代謝系統疾病者；感染患者；營養不良者；自身免疫性疾病者；臨床資料不完整或中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者均接受基礎疾病的對癥治療，靜脈溶栓采用阿替普酶進行，降顱內壓選擇甘露醇進行，抗血小板采用阿司匹林治療，合并其他基礎疾病患者給予對癥治療，且在治療期間監測血壓的變化。對照組患者采用氯沙坦(杭州默沙東制藥有限公司)治療：患者每日清晨口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪1片(含氯沙坦鉀50 mg和氫氯噻嗪12.5 mg)。觀察組患者每日清晨口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪1片(含氯沙坦鉀50 mg 和氫氯噻嗪12.5 mg)和葉酸(北京斯利安藥業有限公司)2片(0.8 mg)。持續治療6個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 認知功能評分：患者治療前及治療6個月后進行評估。MoCA量表[7]評分的內容包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目。總分30分，≥26分為正常。MMSE量表[7]評分共30項題目，每項回答正確計1分，回答錯誤或答不知道計0分，量表總分范圍為0～30分。測驗成績與文化水平密切相關。正常界值劃分標準：文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分。SDS量表[8]評分為自評內容包括精神病性情感癥狀(2個項目)、軀體性障礙(8個項目)、精神運動性障礙(2個項目)、抑郁的心理障礙(8個項目)。SDS總分的正常上限為41分，分值越低狀態越好。標準分為總粗分乘以1.25后所得的整數部分。以SDS標準分≥50為有抑郁癥狀。

1.4.2 Western Blotting法檢測患者治療前及治療6個月后PI3K、AKT及mTOR蛋白水平變化：以等量總蛋白進行十六烷基苯磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)，之后進行半干法轉膜(300 mA,30 min)。轉膜完成后對硝酸纖維素膜進行漂洗。5%的胎牛血清進行封閉30 min。在室溫條件下將PVDF膜與第一抗體(1∶200)共孵育60 min，無菌PBS沖洗3次(5 min/次)后，與二抗(1∶300)共孵育30 min。PBS沖洗3次(5 min/次)后DAB顯色，拍照(以β-actin作為內參)。

1.4.3 腦血流動力學檢測分析患者治療前及治療6個月后腦血管最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、平均血流量(Qmean)、脈搏波波速(Wv)、外周阻力(Rv)檢測采用腦血管功能檢測儀[T-3000，滬食藥監械(準)字2010第2231112號]進行。

1.4.4 酶聯免疫吸附測定法分析治療前后NSE、S100β和Aβ水平的變化：NSE、S100β和Aβ檢測試劑盒均購自R&D公司。EnSpire型全波長酶標儀購自PerkinElmer公司。所有檢測方法均依從相關試劑盒自帶說明書進行。

2 結果

2.1 2組患者治療前后腦血流動力學參數變化 2組患者治療后腦血流動力學參數Qmean、Vmean、Vmax及Vmin均明顯升高(P<0.05)，而收縮壓、Hcy、Wv和Rv水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標變化較對照組更顯著(P<0.05)。見表1、2。

組別收縮壓(mm Hg)治療前治療后t值P值舒張壓(mm Hg)治療前治療后t值P值Hcy(μmol/L)治療前治療后t值P值對照組158.4±12.6137.8±15.51.8850.00887.8±9.5586.9±6.470.7250.11219.3±3.5511.1±2.452.16/0.018觀察組159.3±18.2130.8±11.11.8760.01588.3±9.2387.4±8.980.9860.20219.4±3.028.87±1.361.6930.012t值0.7852.1390.8790.4540.4520.639P值0.2650.0070.0870.0120.1450.005

組別Qmean(ml/s)Vmean(cm/s)Vmax(cm/s)Vmin(cm/s)Wv(m/s)Rv(kPa·s/m)對照組 治療前7.10±1.2611.2±2.8529.6±4.115.30±1.0223.9±3.64126.9±28.2 治療后7.55±1.3413.9±3.1233.6±5.126.23±1.7520.5±4.13100.2±15.8 t值5.2868.5427.4594.5284.8579.148 P值0.0050.0160.0090.0120.0070.014觀察組 治療前7.11±1.1311.1±3.4129.3±4.295.29±1.4024.2±4.88127.8±24.1 治療后8.10±0.98*16.8±4.15*35.8±4.75*7.77±1.33*17.1±5.05*89.7±13.1* t值8.4255.2985.2894.1875.3394.852 P值0.0140.0260.0090.0420.030.007

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者治療前后認知功能評分變化 2組患者治療后MoCA量表評分及MMSE量表評分均明顯升高(P<0.05)而SDS評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標變化較對照組更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后認知功能評分變化 n=70,分,

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后NSE、S100β和Aβ水平變化 2組患者治療后NSE、S100β和Aβ水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標變化較對照組更顯著(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者治療前后PI3K/AKT信號通路蛋白表達變化 2組患者經治療后PI3K、AKT及mTOR蛋白水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標變化較對照組更顯著(P<0.05)。見表5，圖1。

3 討論

H型高血壓是臨床上的常見病和多發病，且隨著人口老齡化的加劇，其發病率和死亡率有逐年升高的趨勢[9]。H型高血壓是急性腦梗死的危險因素，也是臨床致死致殘的常見原因[10]。本研究發現2組患者治療后腦血流動力學參數明顯恢復，MoCA量表評分及MMSE量表評分均明顯升高而SDS評分均明顯降低；經治療后NSE、S100β和Aβ、PI3K、AKT及mTOR蛋白水平均明顯降低，觀察組變化比對照組更顯著，提示氯沙坦聯合葉酸能有效改善老年H型高血壓急性腦梗死患者認知功能障礙及腦血流動力學參數異常，且明顯抑制PI3K/AKT信號通路蛋白水平。

組別NSE/β-actinS100β/β-actinAβ/β-actin對照組 治療前0.85±0.150.45±0.120.69±0.11 治療后0.79±0.140.39±0.080.58±0.13 t值4.5216.4175.978 P值0.0400.0150.022觀察組 治療前0.87±0.160.46±0.180.71±0.13 治療后0.68±0.14*0.31±0.05*0.46±0.10* t值6.3392.5823.348 P值0.0180.0070.021

注：與對照組比較，*P<0.05

組別PI3K/β-actinAKT/β-actinmTOR/β-actin對照組 治療前0.59±0.130.50±0.110.49±0.15 治療后0.49±0.100.41±0.090.37±0.10 t值7.4850.0220.030 P值0.0164.7695.547觀察組 治療前0.60±0.120.50±0.130.50±0.11 治療后0.41±0.10*0.33±0.09*0.32±0.06* t值5.2154.7697.908 P值0.0160.0220.014

注：與對照組比較，*P<0.05

圖1 2組患者治療前后PI3K/AKT信號通路蛋白表達的變化

PI3K/AKT信號通路參與了多種腦組織損傷的病理過程，且與腦梗死的發病過程及藥物治療過程有關[11]。雖然目前關于氯沙坦聯合葉酸治療后患者認知功能變化的研究較少，但在其他藥物的治療模型中均發現PI3K/AKT信號通路異常的恢復與臨床認知功能的改善有相關性。在分析藥物延緩小鼠腦組織衰老的研究中發現其作用可能與減少PI3K激活、抑制mTOR信號通路有關[12]，強化降脂治療能顯著降低急性腦梗死患者炎性反應,提高易損斑塊的穩定性，其機制與降低患者血清mTOR蛋白水平有關[13]。有研究也發現通過調節大腦頂葉mTOR的表達水平，能夠使腦組織細胞自噬水平上調，進而對大鼠局灶性腦缺血再灌注神經元起到保護作用[14]，在大鼠彌漫性腦創傷中,存在著自噬情況的發生，右美托咪定能夠激活PI3K/Akt/mTOR通路，并參與到了對自噬的調控中[15]。本研究也發現2組患者經治療后腦血流動力學參數明顯恢復，認知功能明顯改善，且經治療后PI3K、AKT及mTOR蛋白水平均明顯降低，觀察組患者的上述指標變化比對照組更顯著，提示氯沙坦聯合葉酸能有效改善老年H型高血壓急性腦梗死患者認知功能障礙及腦血流動力學參數異常，且可能與其抑制患者體內PI3K/AKT信號通路的過度激活有關。

認知功能障礙是急性腦梗死的常見癥狀，而NSE、S100β和Aβ水平是與認知異常及恢復密切相關的指標[16,17]。腦梗死組患者S100β和NSE水平間具有正向相關性，S100β和NSE可有效反映患者認知功能障礙程度值[18,19]。本研究也發現2組患者經治療后腦血流動力學參數明顯恢復，認知功能得到顯著的改善；經治療后NSE、S100β和Aβ水平均明顯降低，觀察組患者的上述指標變化比對照組更顯著，提示氯沙坦聯合葉酸能有效改善老年H型高血壓急性腦梗死患者認知功能障礙及腦血流動力學參數異常，且與調控NSE、S100β和Aβ水平有關。在以后的研究中我們將進一步在體外利用動物和細胞模型對該結論進行驗證，并采用信號通路阻斷劑進行相關假設的分析，同時增加研究的樣本量并采用多中心對比研究，為臨床更合理的治療通過更多數據參考。

因此，氯沙坦聯合葉酸能有效改善老年H型高血壓急性腦梗死患者認知功能障礙及腦血流動力學參數異常，且明顯抑制PI3K/AKT信號通路蛋白水平。