頸動脈支架植入術對癥狀性頸動脈狹窄患者血清炎癥因子及認知功能影響的臨床研究*

孟軍鵬，孟 林

陜西省第四人民醫(yī)院神經內科(西安 710043)

隨著我國人們生活方式和飲食習慣的改變，頸動脈粥樣硬化的檢出率明顯增加，其所引起的動脈狹窄能夠明顯增加患者腦缺血的發(fā)生風險，進而導致腦卒中等疾病的發(fā)生，嚴重影響患者的生存質量。頸動脈狹窄與腦卒中的相關性目前已得到廣泛認可，約20%～60%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引發(fā)[1]。研究發(fā)現，相對于無癥狀性頸動脈狹窄，癥狀性頸動脈狹窄患者發(fā)生腦卒中的風險明顯增加[2]。目前對癥狀性頸動脈狹窄患者的手術方法主要包括頸動脈內膜剝脫術(Carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈支架植入術(Carotid artery stenting，CAS)，其中CEA為治療癥狀性頸動脈狹窄的經典術式，其治療有效率高，安全性好，患者可通過CEA明顯獲益。CAS為在頸動脈狹窄處釋放支架的微創(chuàng)介入療法，有研究發(fā)現，與CEA相比，CAS能夠明顯降低患者中風和腦梗死發(fā)生的風險，且隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，CAS中腦保護裝置的應用明顯增加了手術的安全性[3]。本研究納入癥狀性頸動脈狹窄患者96例，對CEA和CAS的治療效果及對患者炎癥因子水平以及認知功能的影響進行了分析，以期為臨床應用提供參考。

資料與方法

1 一般資料 納入2016年1月到2019年6月我院收治的癥狀性頸動脈狹窄患者96例，按照手術方法的不同分為CEA組和CAS組，各48例。其中CEA組男31例，女17例，年齡49～73歲，平均(61.29±4.56)歲，合并高血脂15例，高血壓19例，糖尿病14例，頸動脈狹窄程度50% ～70% 14例，70%～90%25例，90%及以上9例。CAS組男33例，女15例，年齡48～74歲，平均(60.86±4.39)歲，合并高血脂16例，高血壓17例，糖尿病15例，頸動脈狹窄程度50%～70% 16例，70%～90% 27例，90%及以上5例。兩組在年齡、性別、基礎疾病以及頸動脈狹窄程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核后進行。病例納入標準：①經影像學和臨床診斷，患者均符合癥狀性頸動脈狹窄的診斷標準[4]，狹窄程度>50%；②可耐受手術；③接受隨訪；④患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：①年齡>80歲；②頸動脈閉塞、肝腎肺等臟器功能不全、造影劑過敏；③嚴重心功能不全；④近期發(fā)生腦出血、腦梗死等疾?。虎菅合到y(tǒng)疾??；⑥近期外科手術史；⑦治療前具有認知功能障礙；⑧不耐受麻醉；⑨臨床資料不全。

2 治療方法 兩組患者術前均進行降壓、控制血糖等常規(guī)治療。其中CEA組采用頸動脈內膜剝脫術進行治療，全身麻醉后，對患者開展經顱多普勒監(jiān)測。于患者胸鎖突肌前緣位置處作一切口，將患者頸總動脈、內外動脈等血管進行阻斷。根據患者頸動脈狹窄位置，將動脈血管遠端打開，隨后使用內膜剝離器將動脈血管內膜及斑塊進行剝離，直至血管內徑得到有效恢復，血管內壁光滑。對血管進行沖洗后，將切口進行縫合，隨后將頸部動脈血管按照順序打開，經顱多普勒監(jiān)測血供恢復情況。CAS組采用CAS進行治療，使患者在手術進行前每日服用氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林300 mg，連續(xù)3～5 d。手術時，使患者取平臥位，對進行局麻后，行股動脈穿刺置入動脈鞘，探查狹窄血管的位置、狹窄程度等，并將腦保護濾器置于動脈狹窄的遠端。隨后使導管經導絲進入狹窄血管，釋放支架于血管狹窄遠端，對于狹窄程度>70%的患者，行球囊擴張后置入支架。行造影術確認支架位置和血管狹窄改善情況。術后使患者每日繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林100 mg，連續(xù)6個月。

3 觀察指標 ①手術效果：記錄兩組的手術結果，比較兩組患者治療后切口血腫、神經損傷、感染等不良反應的發(fā)生率。對兩組患者進行為期6個月的隨訪，比較腦卒中、再狹窄、短暫性腦缺血等不良事件的發(fā)生率。②血清炎癥因子：比較兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平變化，包括腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，高敏C反應蛋白(High sensitive C-reaction protein,hs-CRP)和白介素-6(Interleukin-6，IL-6)，均使用ELISA法進行測定，試劑盒購買自泉州市九邦生物科技有限公司。③認知功能：使用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)對兩組患者治療前，治療后1周，治療后3個月，治療后6個月的認知功能進行比較，MMSE滿分30分，分值增加，認知功能改善程度越好。

結 果

1 兩組的手術效果比較 CEA組48例患者術中動脈阻斷時間26～39 min，平均(32.17±4.52)min。所有患者頸動脈狹窄均得到成功再通，成功率100%，其中1例患者在術后由于發(fā)生急性心力衰竭、心律失常，搶救無效死亡，病死率2.08%。術后5例(10.42%)患者出現切口血腫，3例(6.25%)出現神經損傷，不良反應發(fā)生率16.67%(8/48)，患者經對癥治療后明顯好轉。對患者術后進行為期6個月的隨訪，2例(4.17%)患者發(fā)生再狹窄，狹窄率均<50%，1例(2.08%)患者發(fā)生腦卒中。CAS組48例患者頸動脈狹窄均得到成功再通，成功率100%，無病死病例。術后2例(4.17%)患者出現切口血腫， 3例(6.25%)發(fā)生高灌注綜合征，不良反應發(fā)生率10.42%(5/48)，均經對癥治療后明顯好轉。48例患者均應用了腦保護裝置，21例(43.75%)成功捕獲血栓。對患者術后進行為期6個月的隨訪，3例(6.25%)患者發(fā)生再狹窄，狹窄率均<50%，1例(2.08%)患者發(fā)生腦卒中。兩組圍術期不良反應發(fā)生率、病死率、術后隨訪結果等比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

2 兩組治療前后的血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，CAS組和CEA組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯增高(P<0.05)，其中CAS組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯低于CEA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的血清炎癥因子水平比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與CEA組相比，△P<0.05

3 兩組治療前后的認知功能比較 治療前，兩組的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后不同時間，與治療前相比，兩組MMSE評分均明顯增加(P<0.05)，其中CAS組和CEA組治療后不同時間的MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的認知功能比較(分)

注：與治療前相比，*P<0.05；與治療后1周相比，△P<0.05；與治療后3個月相比，▲P<0.05

討 論

癥狀性頸動脈狹窄患者常表現為肢體無力、頭暈、短暫性腦缺血、視力障礙等癥狀，研究顯示，其發(fā)生腦卒中的風險明顯高于非癥狀性頸動脈狹窄患者[5]。隨著頸動脈狹窄嚴重程度的增加，患者腦卒中的發(fā)生率明顯上升，通過對頸動脈狹窄進行積極的治療，能夠明顯降低不良腦血管事件的發(fā)生風險[6]。CEA和CAS均為治療癥狀性頸動脈狹窄的常用手術方法，研究發(fā)現，二者均能夠有效改善頸動脈狹窄程度，明顯降低腦卒中的發(fā)生風險[7]。其中CEA為治療頸動脈狹窄的經典術式，主要是通過將頸動脈狹窄處內膜剝離，并切除，使血流恢復暢通。CEA手術方法較為成熟，療效確切，然而該手術的學習曲線長，對術者操作技術要求較高，且術中產生的創(chuàng)傷較大，需要阻斷血流后進行內膜剝脫，高齡患者往往對于CEA的耐受程度較低，禁忌證較為廣泛[8]。

隨著支架技術的進一步發(fā)展，CAS的手術成功率得到有效的提高，特別是近年來腦保護裝置在CAS中的推廣和應用，明顯降低了神經損害的發(fā)生風險，使得手術安全性得到進一步的提升[9]。研究發(fā)現，CAS對患者產生的創(chuàng)傷小，局麻下即可完成手術操作，且患者術后恢復所需時間短，術中無需阻斷機體血供，對顱內神經的損傷小，具有較高的安全性[10]。CAS的適應證相較于CEA來說，更為廣泛，特別是可適用于血管條件較差或高位頸動脈狹窄等的患者中[11]。然而也有研究認為，CAS術后復發(fā)率較高，且可能會出現支架移位、斷裂、支架內再狹窄等不良并發(fā)癥的發(fā)生，關于CAS的遠期治療效果尚有待進一步的研究[12]。本研究發(fā)現，CEA和CAS治療后，患者頸動脈狹窄率得到有效改善，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且術后6個月再狹窄和腦卒中發(fā)生率均較低，提示二者的療效和安全性相當，均能較好的預防腦卒中的發(fā)生。

動脈粥樣硬化形成的過程中，炎癥因子水平增加能夠加重血管內皮功能障礙，促使動脈粥樣硬化斑塊的形成[13]。本研究發(fā)現，治療后，兩組炎癥因子水平均有所提升，其中CAS組患者炎癥因子水平明顯低于CEA組，表明CAS和CEA均能引起機體炎癥反應的發(fā)生，而CEA組影響更為明顯，這可能是由于與CAS相比，CEA中使用的全身麻醉，且切口較大，更易在術后引起機體的應激反應，進而使炎癥因子水平增加更為明顯[14]。頸動脈狹窄與患者認知功能障礙具有一定的相關性，這可能是由于頸動脈狹窄可使機體腦灌注不足，并導致輕微或者無癥狀的腦栓塞以及腦白質發(fā)生病變，進而使患者神經元損傷，認知功能受損[15]。本研究發(fā)現，CEA和CAS對癥狀性頸動脈狹窄進行治療后，均能夠明顯改善患者的MMSE評分，這可能是由于治療后，患者腦灌注不足得到有效改善，使腦部血供得到有效恢復，進而促使了患者認知功能的提高。

綜上所述，CEA和CAS治療證狀性頸動脈狹窄的療效和安全性相當，均能有效改善術后患者的認知功能。然而CAS屬于微創(chuàng)手術，操作簡單，適應癥廣泛，且治療后與CEA相比，對機體炎癥反應影響更小。