兩種不同血壓狀態對老年高血壓患者全麻后蘇醒質量及并發癥影響的臨床研究

周雷鳴，齊豐軍

1.陜西省咸陽市中心醫院麻醉科(咸陽712000)；2.西安工會醫院麻醉科(西安710100)

隨著人們生活水平提高，平均壽命的延長，老年人(≥65歲)占比不斷提高，截止2017年末，中國老年人已達1.5億以上，占總人口的11.4%。臨床上高血壓90%～95%為原發性，據有關資料顯示老年人患原發性高血壓比例可達50%以上，隨著年齡增加呈增高趨勢，80歲以上接近90%。不同的血壓對高血壓患者會產生不同的影響，尤其是老年高血壓患者，血壓偏高可引起腦出血、心力衰竭等，血壓偏低可引起組織器官灌注不良，出現頭暈、惡心等不適，嚴重者可出現急性腦梗。因此，手術、麻醉中血壓維持在什么狀態就顯得尤為重要。

既往研究局部麻醉與全身麻醉對患者轉歸無差異[1]，局部麻醉雖然呼吸并發癥較少，但局部麻醉的患者大多由于精神緊張、焦慮等不良情緒易引起血壓增高。老年人術前大多行抗凝治療，不適宜行椎管內麻醉[2]，且老年人椎管內麻醉平面不易控制，血流動力學波動較大[3]。全身麻醉無精神緊張、焦慮等不良情緒影響，血流動力學穩定、呼吸道通暢、氧供充足且無二氧化碳蓄積，但易出現插管心血管反應。有研究比較全身麻醉與局部麻醉(椎管內麻醉)對老年高血壓患者的血流動力學影響，結果顯示全身麻醉更安全[4]，也有研究認為全身麻醉復合硬膜外麻醉比單純全身麻醉對血流動力學更有利[5-6]，還有觀點認為全身麻醉復合硬膜外麻醉血流動力學波動更大，為了避免多種因素對觀察效果的影響，本研究選擇單純全身麻醉實施手術，對比兩種不同血壓狀態對術后蘇醒質量及并發癥的影響。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院2018年11月至2019年11月接受全身麻醉下肢手術的老年高血壓患者100例，病例納入標準：ASA分級Ⅱ-Ⅲ級的患原發性高血壓老年人，年齡65～82歲；METs評分在5分以上；EF(射血分數)≥50%，SV(每搏量)≥60 ml。排除標準：血壓≥180和(或)110 mmHg；繼發性高血壓，血壓控制不良出現心、腦、腎臟等重要臟器嚴重并發癥，有糖尿病、冠心病等嚴重系統性疾病；有精神病史、老年癡呆、聽力障礙及認知功能障礙。將老年高血壓手術患者按照1∶1的比例隨機分為基礎組( Basic group,BG )或控制組(Control group,CG)，兩組患者在年齡、性別、體重以及高血壓病程方面均不存在統計學差異(P<0.05)，見表1。所有患者均簽訂知情同意書，本研究經醫院道德倫理委員會審核同意后進行。

表1 兩組患者性別、年齡、體重以及高血壓病程比較

2 研究方法

2.1 麻醉方式：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。患者入室后，橈動脈穿刺連續動脈測壓及時發現血壓變化，建立兩條靜脈通路用于給藥和輸注麻醉藥。麻醉面罩吸氧5 L/h，丁卡因氣道表面麻醉且用丁卡因凝膠氣管導管表面涂抹，以減輕氣管插管反應和術后清醒時耐管反應。靜脈緩慢麻醉誘導：咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg，待藥物充分起效后氣管插管。麻醉維持均采用“滴定式”靜吸復合，吸入1～2.5%七氟烷、靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min加丙泊酚2～6 mg/(kg· h)，根據肌松恢復情況，酌情推注1～3 mg順苯磺酸阿曲庫銨。連接腦電雙頻指數(BIS)監測，使麻醉深度維持在40～60，保持合適的麻醉深度及鎮靜程度，避免術中知曉。在整個麻醉、手術過程中，保證鎮痛充分，與手術醫生充分溝通手術步驟、了解手術刺激來源及強度，通過及時調節輸液速度、麻醉藥量大小和血管活性藥物的用量， 基礎組血壓保持在日常安靜時的血壓狀態， 控制組血壓保持在日常安靜時血壓的80%。手術選擇固定的團隊、手術過程均順利。

2.2 觀測指標：觀察記錄術后惡心、嘔吐、蘇醒煩躁及譫妄發生情況、呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間。呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間均是指停止麻醉藥物后所用時間。蘇醒時間：是指停止麻醉藥物到自主睜眼或呼喚睜眼所用時間。譫妄:是指注意力和認知功能可逆的急性腦功能障礙[7]，與蘇醒煩躁不同，煩躁主要表現為興奮、定向障礙和行為不當，譫妄可認為是煩躁的進一步發展。

結 果

根據兩組對比分析，顯示BG比CG在呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間等方面均短，蘇醒煩躁、惡心、嘔吐及譫妄發生率相對較CG低，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組蘇醒質量的對比(分)

表3 兩組患者蘇醒并發癥對比[例(%)]

討 論

隨著我國老齡化的程度的加快，老年人合并高血壓接受手術和麻醉的情況越來越多[8]。高血壓患者的理想血流動力學是麻醉過程盡可能平穩，盡量避免血壓過低和血壓過高的發生。大多觀點認為血壓較原水平降低25%就視為低血壓，如降低30%則認為顯著低血壓，血壓較麻醉前升高>30 mmHg則認為血壓過高，一般認為麻醉期間血壓下降不宜>20%[9]。由于老年高血壓各組織器官儲備能力進一步下降，各器官、組織灌注對血壓依賴很強。因此，麻醉中血壓需要格外關注、要求更加嚴格。不同的研究有不同的觀點，目前仍不清楚術中最理想血壓是什么、最利于灌注的血壓是多少[10]，另有資料認為圍術期血壓保持在基礎血壓的±20%之間[1,11]，為了避免血壓高于基礎狀態帶來的不良后果，因此本研究選擇了血壓保持在基礎狀態和基礎狀態的80%兩種狀態進行對比。

高血壓是老年人最常見的疾病，也是充血性心衰、卒中、冠心病、腎功能衰竭等主要的危險因素之一。老年高血壓具有其特殊性，血管的壓力感受器敏感性降低、血管壁增厚且硬度增加、順應性降低，對血壓的調節能力減弱[12]。老年高血壓患者臟器生理功能減退，且大多伴有系統性慢性疾病，這些都會不同程度的延緩麻醉藥的代謝速度[13]，如血壓保持在基礎狀態的80%，則進一步降低重要器官灌注，進一步延緩麻醉藥的代謝速度。美國高血壓學會解釋高血壓是由許多病因引起的不斷進展的心血管綜合征，進而導致心臟及心血管功能和結構發生了改變。由于心肌細胞數量減少及心肌細胞肥大表現心肌肥厚、心肌滋養血管迂曲狹窄、冠狀動脈硬化，心肌供血需較高的壓力。同理，由于全身動脈血管壁增厚硬化，血壓高時容易保證各個器官供血供氧，則表現為耐受較好無不良反應。反之，而血壓低時不能保證各個器官灌注、供血供氧，則表現為不能耐受或不適。高血壓患者血容量比正常人偏少10%左右，麻醉后引起血管擴張加上術前禁飲食，容量更顯不足，較低的血壓更容易引起組織器官低灌注，導致組織器官供血供氧不足，更易引頭暈眼花、惡心嘔吐等不適。較低的血壓不僅能降低肝、腎血流量，從而減慢麻醉藥的代謝速度，而且能減低腦血流從而延緩腦組織對藥物清除速度，進而延緩蘇醒速度、影響蘇醒質量。有資料顯示術后的短期認知障礙與麻醉、低灌注有關[9]，術后的蘇醒緩慢與蘇醒期血壓低有關，尤其是血壓低于基礎血壓的20%以上[1]。彭學強等[14]認為老年患者對低血壓耐受差，術中低血壓會導致老年人腦灌注不足，時間過長易造成腦損傷。Hestad等[15]認為低血壓會導致老年患者腦神經敏感區損害造成認知功能障礙。Anwer等[16]認為術后的認知功能障礙與血壓變化節律異常和高齡有關。Whitmer[17]認為高齡老年人血壓下降時容易造成腦缺氧、缺血，從而導致認知功能障礙的發生。郝學超等[18]也認為譫妄的發生與高齡、低血壓、失血、容量不足等因素有關。另有資料顯示，在老年高血壓人群中，尤其在虛弱的老人中，舒張壓降低可顯著增加病死率。以上證據均提示保持手術、麻醉中目標血壓為基礎血壓(尤其是舒張壓保持在基礎狀態)比基礎血壓的80%可能對病人更有益處。反之，手術、麻醉血壓低于基礎血壓可能對病人不利。本研究CG相對于BG為低灌注，術后蘇醒質量差及并發癥多于BG，分析與以上因素可能有關。

老年高血壓患者手術、麻醉中的血壓需要我們加倍關注。同時，一定要結合自身具體情況、日常血壓耐受程度而定，控制血壓強調個體化原則。對于具體患者來說，日常安靜時基礎血壓是指病人在日常安靜狀態下感覺最舒適且無惡心嘔吐、頭暈眼花等不適、且未引起不良反應時的血壓狀態，即最容易接受或耐受的血壓狀態，不能統一數值標準要求，更不是指入手術室時血壓或運動、勞累、緊張、疼痛刺激及應激等情況下的血壓。綜合分析，提示基礎血壓可能對病人有益處，本研究BG在麻醉過程中把基礎血壓作為目標血壓證明了這一推測。

本研究同時有諸多局限性。第一，本研究排除了病情非常嚴重和有嚴重系統性疾病的老年高血壓。在這些群體中，保持基礎血壓的更多益處以及對病人的影響需要進一步研究。第二，在本研究中，我們沒有對老年高血壓按年齡段進一步分層比較，各年齡段的差別大小無法區分，不能精確的指導臨床工作。第三，我們僅僅比較了全身麻醉中基礎血壓和基礎血壓的80%這兩種血壓狀態對病人的利弊，還有其他更高或更低的多種血壓狀態對病人的利弊沒有研究清楚。第四，本研究選擇的樣本量有限，還需要進一步、大樣本更加深入的研究。

綜上所述，老年高血壓患者在下肢手術全身麻醉中，血壓保持在日常安靜時基礎血壓狀態優于保持在日常安靜時基礎血壓狀態的80%，改善了患者術后蘇醒質量并減少了并發癥的發生。