丹參川芎嗪注射液聯合替格瑞洛用藥時機對急性心肌梗死治療效果的影響研究

惠權斌，陳永剛，陳 盼

1.陜西省寶雞市人民醫院藥劑科(寶雞 721000)；2.陜西省永壽縣人民醫院心血管內科(咸陽 713400) 3.陜西省寶雞市人民醫院疾病預防控制科(寶雞 721000)

隨著近些年居民生活節奏的加快及工作壓力的增加，各類心腦血管事件的發生率也有提升趨勢，數據顯示，21世紀初期死于心腦血管疾病人數已占死亡總人數的50%左右，我國城市居民死亡構成中，心腦血管占40%以上，位居各類疾病之首，遠高于腫瘤及其他疾病，提示心腦血管疾病已經對居民生命健康造成嚴重威脅[1-3]。急性心肌梗死是指冠狀動脈因急性或持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，數據顯示美國每年約有150萬例心肌梗死患者，國內近些年每年新發病例至少50萬，目前患者人數已達200萬左右[4-5]。急性心梗患者常見臨床癥狀包括心律失常、心力衰竭、低血壓、休克等，因缺血缺氧會導致心肌細胞死亡，臨床建議及早實施救治以改善患者預后[6-8]。丹參川芎嗪和替格瑞洛都是臨床上常用的治療心肌梗死的藥物，具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度以及改善微循環的功效，目前臨床上關于經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary interventions,PCI)的用藥時機尚存在一定爭議，本研究旨在探究PCI不同時機應用替格瑞洛的效果差異，為急性心梗患者的治療開展提供理論依據。

資料與方法

1 一般資料 選擇2019年1-11月于我院心內科接受治療的91例行PCI治療的急性心梗患者為研究對象，按照其用藥時機的不同區分為術前組(40例)和術后組(51例)。病例納入標準：①入組對象均符合急性心肌梗死診斷標準并經心電圖、實驗室檢查確診；②意識清晰能夠配合進行調研；③醫院倫理學會同意實施該調研；④患者簽署知情同意書；⑤病歷資料齊全。排除標準：①合并精神疾患者；②依從性差者；③并發惡性腫瘤者；④妊娠或哺乳期女性；⑤并發嚴重肝腎功能障礙者；⑥依從性較差者；⑦合并全身感染性疾病或免疫系統疾患者；⑧合并難以控制的高血壓患者；⑨合并凝血功能障礙或貧血者。各組患者一般臨床資料諸如性別、平均年齡、平均體重、受教育程度、婚姻狀況等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 術前組和術后組患者一般臨床資料比較

2 干預方法 入組患者入院后均接受相同的急性心肌梗死護理，包括飲食干預、臥床休息、生命體征監測、營養支持等，兩組患者術前均應用負荷量阿司匹林300 mg，靜注普通肝素(國藥準字H20064066，規格：0.4 ml:4000AxaIU)4000 U，然后12 U/(kg·h)維持48 h；同時術前組患者在實施PCI術前口服負荷劑量的替格瑞洛(生產廠家：AstraZeneca AB，規格90 mg/片，批準文號：國藥準字J20171077)180 mg，PCI術后服用替格瑞洛90 mg，2次/d，連續服用6個月；術后組術前口服負荷劑量氯吡格雷(規格75 mg/片，批準文號：國藥準字J20180029)600 mg，術后服用替格瑞洛90 mg/次，2次/d，連續服用6個月；兩組均于術前開始給予丹參川芎嗪注射液(國藥準字H22026448，5ml×5支)，10 ml加入250 ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，2次/d，連續滴注14 d。

3 觀察指標及評測標準

3.1 術前組和術后組效果比較:分別統計評估術前組和術后組接受治療后溶栓再通率、近期再梗死率、心律失常、心力衰竭和病死率，并實施組間差異性比較；其中溶栓再通標準如下：①心電圖ST段2 h內下降達50%以上；②患者主訴胸痛2 h內基本消失；③血清CK-MB峰值于治療后14 h內出現；嚴重心律失常是指室性早搏Lown分級達4級以上[9-10]。

3.2 術前組和術后組治療后心功能情況比較：分別于治療后1個月和治療后3個月時對兩組患者的左室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)和左室舒張末期內徑(Left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)進行評估，其中LVEF和LVEDD的測量使用彩色多普勒超聲診斷儀實施，所有指標由1名醫師完成，每個指標檢測3次。

3.3 術前組和術后組治療前后實驗室指標比較：分別于術前和術后3個月時，采集術前組和術后組患者的清晨空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀對兩組患者的心肌鈣蛋白(CardiactroponinT,cTnT)和肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平進行檢測，并實施組間及組內前后差異性比較，注意每個指標檢測3次，取平均值作為最終值實施比較。

3.4 術前組和術后組不良事件發生率比較：分別對術前組和術后組患者實施為期3個月的隨訪復檢，統計兩組患者PCI術后3個月內各類不良事件諸如支架內血栓、卒中、心動過緩、出血等的發生率進行記錄，并實施組間差異性比較。

結 果

1 術前組和術后組溶栓效果比較 經比較顯示，術前組溶栓再通率、近期再梗死、嚴重心律失常、心力衰竭總發生率明顯低于術后組患者，比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術前組和術后組溶栓效果比較[例(%)]

2 術前組和術后組治療后心功能情況比較 術后1個月和術后3個月時，術前組患者的LVEF明顯高于術后組，LVEDD明顯低于術后組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 術前組和術后組治療前后實驗室指標比較 術前兩組患者的cTnT和CK-MB水平比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，術后3個月時，術前組患者的CK-MB水平和cTnT水平明顯低于術后組(P<0.05),見表4。

4 術前組和術后組患者不良事件發生率比較 術前組患者術后不良事件發生率為5.00%，顯著低于術后組的21.57%(P<0.05)，見表5。

表3 術前組和術后組治療后心功能情況比較

表4 術前組和術后組治療前后實驗室指標比較

表5 術前組和術后組患者不良事件發生率比較[例(%)]

討 論

近些年心血管事件發病率的提高使人們對此類疾病的重視程度越來越高，干預手段層出不窮，也切實降低了心血管事件患者的病死率[11-12]。心肌梗死是臨床上常見的危急重癥，急性心肌梗死患者會因心肌缺血缺氧而出現劇烈疼痛、心律失常、休克、心力衰竭等癥狀，如得不到及時干預很可能危及患者生命安全[13]。有調研指出，急性心肌梗死平均死亡年齡中位數為78歲，55歲后病死率會隨著年齡的升高快速上升[14-15]。可以推斷的是，隨著我國社會老齡化趨勢的逐漸顯現，急性心肌梗死將會成為影響我國居民生活質量的重要因素。

及時有效的治療是改善急性心梗患者預后的重要手段，也是急性心梗患者早期血運重建較為簡單有效的方式，這對挽救患者瀕死心肌細胞、減少各類并發癥的發生率具有重要意義[16-17]。丹參川芎嗪注射液是臨床上常用的藥物，其主要適應證為閉塞性腦血管病、腦栓塞、缺血性心血管疾病等，該藥物中含有丹參素和川芎嗪等成分，研究指出，丹參具有活血祛瘀、通經止痛等功效，動物實驗顯示，丹參能夠通過下調Myocardin基因表達，來抑制機體過氧化物的表達，阻斷過量過氧化物對機體細胞的損害，起到挽救心肌細胞的效果[18-19]，而川穹嗪具有較強的擴張血管、改善微循環和血流動力學的作用，同時也具有清除氧自由基的功效，能夠抑制細胞凋亡，保護內皮細胞[20]。替格瑞洛是一種P2Y12二磷酸腺苷受體作用藥物，屬于新型血小板聚集抑制劑，具有起效快、個體差異性小等優點，已被多項臨床研究報道對急性心梗患者具有較好的效果。

本文結果顯示，相比于術后應用替格瑞洛的術后組患者，術前預防性應用替格瑞洛的術前組患者治療效果更好，溶栓再通率高達52.50%，顯著優于術后組的27.45%，同時近期再梗死率、嚴重心律失常和心力衰竭的發生率也較術后組更低。分析認為，PCI術是臨床上常用的急性心梗治療手段，但術中PCI介入治療會不可避免的導致血管內皮損傷，甚至有誘發不穩定斑塊脫落的風險，導致術后支架再栓塞或血小板聚集[21]。丹參川芎嗪注射液具有抗氧化、保護血管內皮等功效，在加快患者術后康復方面具有積極意義，而替格瑞洛是一種新型的腺苷二磷酸受體抑制劑，相比傳統的氯吡格雷，替格瑞洛具有更快速、更強烈的血小板聚集抑制效果[22]。分析認為，術前預防性服用替格瑞洛可以使血小板處于低凝聚態，即使PCI術中血管內皮收到損傷，血小板在損傷處出現聚集的可能性也很小，聯合丹參川芎嗪注射液效果更佳，使的患者術后再梗死、心律失常和心力衰竭的發生率明顯下降。此外本研究結果還顯示，術前組患者術后心功能也明顯優于術后組，調研發現，替格瑞洛除具有降低血小板聚集功效外，還具有較好的血管內皮和心肌細胞保護作用[23]，能夠防止心肌損傷癥狀的出現，對改善患者術后心肌功能具有積極意義，文中術前組患者術后3個月時cTnT和CK-MB水平明顯低于術后組患者也證實了該觀點。最后文中就兩組患者術后并發癥的發生率進行了比較，結果顯示術前組患者不良事件發生率為5.00%，術后組患者發生率為21.57%，究其原因也與替格瑞洛在緩解心肌損傷、改善機體炎癥等方面效果明顯有關，多項研究均指出，替格瑞洛在降低缺血風險和全因病死率方面要優于氯吡格雷等藥物[24]，提示該藥物安全性較高。

綜上所述，行PCI術前聯合應用丹參川芎嗪聯合替格瑞洛可以有效提高治療效果，改善急性心梗患者心肌功能，同時降低術后不良事件發生率。