加拿大安大略注冊護士協會《老年人的譫妄、癡呆、抑郁：評估和護理》臨床實踐指南解讀—癡呆

何華英，孔 嬋，徐嘉琦，何 梅，熊 甜，陳雨萌，劉 于，汪 暉

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030）

癡呆是老年人常見的神經、精神障礙性疾病，隨著人口老齡化進程的發展，癡呆的發生率逐漸增高。65歲以上人群年齡每增加5 歲其發生率增加1 倍[1]，80%的癡呆病人會有行為和精神癥狀（behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD），包括情緒改變、妄想、冷漠、易激惹、到處晃蕩、大聲叫喚、反復提問和性抑制缺乏，尤其是疾病中期和晚期的病人[2]。目前，國內現有的老年癡呆相關指南涵蓋各種類型癡呆的診斷、治療和管理，促進了臨床醫護人員對癡呆病人的認識、癡呆的分型診斷及其綜合治療，但少有指南從護理角度對老年癡呆病人進行系統管理。2016 年7月，加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）發布了臨床實踐最佳指南《老年人的譫妄、癡呆、抑郁：評估和護理》第2 版（以下簡稱《指南》），內容涵蓋了該指南的使用方法、目標范圍及譫妄、癡呆和抑郁的管理等，為護士和專業團隊的其他成員進行老年人譫妄、癡呆、抑郁的篩查和護理給出了指導性建議，對提高實踐質量，使用基于證據的實踐，最終優化臨床結果具有重要意義。在獲得RNAO 授權后對《指南》進行翻譯。現對其中老年癡呆部分從實踐建議、教育建議、組織政策建議3 個方面進行重點解讀和分析，以期為我國老年癡呆的護理工作者和其他健康照顧提供者制定決策提供有力支持，改善老年癡呆病人的照顧結局。

1 實踐建議

實踐建議主要針對為各種護理情景中的老年人直接提供臨床護理的護士，也包括專業團隊的其他成員，與護士合作提供全面護理。老年病人癡呆管理主要包括評估、計劃、實施、評價4 個方面。在照顧癡呆老人時，約束是最后手段，當必須實行限制時，則應使用最低程度的限制（證據等級V，證據分級見表1），醫務人員應該進行適當的記錄（如限制的理由）,積極監測和重新評估約束使用情況，并向病人和家屬進行教育、解釋和保證。專家組還強調，醫護人員必須具備對癡呆病人及其家屬進行護理的行為和技能，包括建立并維持治療性關系，展現以個人和家庭為中心并且與文化相適應的護理態度和行為。具體流程見圖1。

表1 老年人癡呆評估和護理實踐指南證據分級

圖1 老年癡呆病人管理流程圖

1.1 評估 專家建議：當老年人的認知、行為、情緒或功能發生變化時，應評估其是否患了癡呆。使用有效的、有針對性的篩選或評估工具，并與病人本人、家屬或照顧者以及多學科團隊合作對病人進行全面評估（證據等級Ⅰa～Ⅴ）；對疑有癡呆的病人，應做進一步的評估/診斷（證據等級Ⅰa）。早發現、早治療可延緩癡呆進程，控制疾病癥狀，為照顧者提供多方面的支持，以減少其負擔[3]。而老年癡呆往往被忽視和漏診，因為被認為是衰老的表現，因此醫務工作者在察覺病人認知、行為和/或功能變化時應考慮其癡呆的可能。這些變化包括情緒的變化、記憶減退、行為改變、日常生活能力或工具性日常生活能力降低。癡呆篩查的工具很多，簡明心理測驗分量表（Abbreviated Mental Test Score，AMTS)、阿 登 布 魯 克 認 知 測 驗（Addenbrooke's Cognitive Examination，ACE)、時鐘繪圖測試（Clock Drawing Test）等。然而，沒有一種篩選工具可涵蓋所有的需求和標準，從而被認為是金標準。癡呆篩查陽性病人需要進行全面的評估。如果老年人患有急性疾病或正在經歷精神錯亂，推薦醫務工作者待病人病情穩定之后再行深入評估和診斷[4]。對老年癡呆癥或疑似癡呆癥病人，應評估其身心狀況和活動能力，并使用標準化工具綜合評估該疾病對病人及其家屬的影響（證據等級Ⅴ），進而為病人及其家屬提供個性化的支持方案。評估中很重要的一點是評估該疾病對病人日常生活的影響程度，此外還應評估其生理、心理和身體功能狀況。專家組推薦醫務人員在評估過程中應堅持用進廢退的原則，避免只關注病人的缺陷[5]。醫務人員必須確定和強調病人現有的能力，同時確定其生活基本需要，和需優先完成的事情。系統地探討任何可能導致BPSD 的根本原因，包括了解病人未滿足的需求和潛在的“誘因”。爭取病人及其家屬的配合，運用多學科團隊合作，使用適當的工具對病人進行評估（證據等級Ⅰa）。功能分析和癡呆治療圖是評估BPSD 的兩種方法。功能分析通過探討病人行為背后的含義，從而進行干預以減少痛苦和行為，它被視為替代傳統藥物性治療攻擊行為的首選方法，但工作人員可能需要經過專業的培訓[6]。癡呆治療圖包括觀察和記錄改善病人狀況的因素、環境等誘因，對減少長期護理中的嚴重焦慮有直接和間接的好處[7]。專家組推薦醫務人員合作，讓了解病人或照顧病人日常生活起居的人提供有價值的線索，找出病人未滿足的需求和引發BPSD 的因素。此外，以理解和有效解決BPSD 問題為中心的方案在臨床實踐中得到了廣泛應用。

使用特定人群疼痛評估工具評估老年癡呆癥病人的疼痛（證據等級Ⅰa）。疼痛在癡呆病人中非常普遍，卻往往被忽視或未被發現，未經治療的疼痛可能導致BPSD 或痛苦[8]。癡呆癥病人的疼痛癥狀和表現可能被誤認為是抑郁、激動、焦慮或具有攻擊性。對無法用語言表達疼痛的癡呆病人，可以運用相關量表對其進行疼痛評估，如艾比疼痛量表（Abbey Pain Scale）、非語言疼痛指標清單（Checklist of Nonverbal Pain Indicators，CNPI）、運 動-觀 察-行 為-強 度-癡 呆 疼 痛 量 表（Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale，MOBID）等。

1.2 計劃 制定針對BPSD 的個性化護理計劃，根據病人的喜好、BPSD 評估結果、癡呆的分期、個人照護和洗浴過程中的需要，與家屬/照顧者和多學科小組間進行協商，對該病人進行持續觀察，納入一系列非藥物治療方法（證據等級Ⅰa）。非藥物性治療可減少病人激越和疼痛，能幫助病人更好地進行日常生活活動。醫務人員應盡可能將非藥物性干預治療作為管理BPSD 的首選方法，對管理BPSD 有效的方法包括音樂療法、有效溝通策略和以病人為中心的護理方法、按摩和其他感官刺激等。選擇合適的非藥物性治療方法是一項復雜的任務，它需要對病人進行全面、綜合的評估、咨詢，與病人及其家屬、照顧者以及團隊合作，制定個性化護理計劃是靈活的、富有創造性的，需要根據病人的反應加以調整，并隨著病人的需要變化或疾病的進展而改變。

1.3 干預 與病人、家屬/照顧者以及多學科團隊合作，實施照護計劃（證據等級Ⅴ）。動態監測老年癡呆癥病人的疼痛情況，并采取疼痛干預措施，以幫助管理病人的癡呆行為和心理癥狀（證據等級Ⅰa～Ⅴ）。有效的疼痛管理不僅能減少病人的疼痛，還能減少與疼痛相關的BPSD，有助于日常生活的順利進行。專家組推薦醫務人員不僅要重視病人語言表達的疼痛，還要觀察病人疼痛相關的非語言行為。在照顧癡呆癥病人時，適當運用溝通方法和技巧，如同理、共情等，充分表現對病人的尊重和理解（證據等級Ⅰa）。一篇系統綜述發現，與癡呆病人的有效溝通可以增強其積極行為，促進良性互動，改善其總體生活質量[9]，有效的溝通被證明可以減少癡呆癥病人的焦慮情緒[7]，提升病人的尊嚴感和可控感[10]。與癡呆病人的交流方法包括道歉、適時的幽默、分散注意力、給病人充分的回應時間和知情同意，以充分體現對病人的尊重[11]。促進老年癡呆癥病人保持自身能力和優化生活質量的方法，包括以下幾點：鍛煉身體(證據等級Ⅰa)、維持認知功能的干預措施(證據等級Ⅰa)、高級照護計劃(證據等級Ⅰa)，以及其他幫助癡呆病人健康生活的策略(證據等級Ⅴ)。兩篇質量評價分別為較高和中等的綜述顯示，鍛煉可能會提高癡呆病人日常生活活動的能力并減緩能力退化的速度[11-12]。認知干預能改善癡呆早期病人的日常生活能力和提高滿意度[13]。高級照護計劃可以被描述為“一個多階段的過程，在這個過程中，病人及其照顧者對他們的目標和未來期望的照護內容達成了一致”[14]。在長期照護機構中，高級護理計劃的好處在于記錄一個人對護理內容的選擇、降低住院率和更多地使用臨終關懷服務。專家組推薦醫務人員從其他方面改善癡呆病人的生活，如鼓勵病人參與有意義的活動/娛樂；鼓勵病人參與社交；改變居住環境以增加病人獨立的日常生活活動的安全性；解決安全問題，如外出和駕車；保持健康的生活方式(如良好的營養和睡眠，醫務人員定期家訪)；提供日常安排、提醒裝置和其他支持認知的方法；提供關于癡呆癥的教育和有關社區資源的信息。

根據癡呆癥病人的需求和疾病所處的階段，向其家屬和照顧者提供個性化的健康教育和社會心理支持（證據等級Ⅰa）；將感覺痛苦或抑郁的家屬和照顧者轉介給醫務人員，以提供幫助（證據等級Ⅴ）。醫務人員應向癡呆病人的照顧者提供有效的干預措施，包括提升技能、增加關于癡呆和BPSD 的相關知識、加強對照顧者的支持、管理情緒和促進自我護理、活動規劃和改變環境，這些干預措施可以通過電話、團體設置、計算機程序和由醫務人員在線提供。有一篇等級評價較強的系統綜述和一篇關于完全隨機對照試驗的薈萃分析發現，對社區照顧者的教育能減輕照顧者的負擔和降低抑郁的發生[15]。專家組推薦，支持照顧者可能是改善癡呆癥病人狀態的最佳方法。

1.4 評價 與病人（適當時間）、家屬/照顧者以及多學科團隊合作來評價護理計劃的實施情況，并進行相應的調整和改進（證據等級Ⅴ）。專家組推薦持續監測和評估癡呆病人護理計劃的有效性。隨著疾病的進展、BPSD 的演變以及病人及其家屬/照顧者需求的變化，教育和支持在內的一系列干預措施均不斷調整，與病人(視情況而定)、家屬和照顧者以及多學科團隊成員進行協作和溝通。

2 教育建議

教育建議主要針對教育工作者、質量改進小組成員、管理人員、行政人員，以及學術和專業機構等。這些推薦概述了初級衛生保健計劃、繼續教育和專業發展所需的核心內容和培訓策略。主要關注的是護士，次要焦點是跨專業團隊成員。教育內容必須與醫療健康提供者的實踐范圍相一致，應包括衰老的正常變化，與疾病的體征和癥狀相鑒別、以病人和家庭為中心的護理、跨專業團隊的合作、溝通技巧、評估、癡呆病人基于循證的藥物療法與非藥物療法。專家小組推薦的教育內容包括醫療保健提供者接受篩查和評估工具的培訓以及醫護人員的自我保健與安全。見表2。

表2 指南相關教育建議

3 組織和政策建議

組織和政策建議適用于負責制定政策或確保衛生保健組織內能夠實施最佳實踐所需的支持的管理者、行政人員和決策者。證據一致支持老年癡呆病人的護理需要堅持以病人和家庭為中心的原則，倡導跨專業協作護理。以病人和家庭為中心的護理包括：為了真正的伙伴關系、連續性護理和共享決策建立治療關系；圍繞病人提供照護，并尊重病人；整體護理；溝通、合作、參與。研究發現，跨專業協作可以提高癡呆病人的護理質量[16]。各組織應致力于促進健康的工作環境，解決工作人員的福利問題，并確保恰當的工作量和人員配置。專家小組推薦，各組織應確定在臨床環境中應使用哪些篩查和評估工具。工具選擇應考慮臨床環境、時間和資源以及工作人員的臨床技能等因素。為優化篩查和評估的實施，各組織應確保工作人員得到適當的培訓及提供相應的基礎設施。組織應建立相應的流程，以便進行溝通和協調癡呆病人的照護。在護理中，因照護發生在不同環境，貫穿整個病程或疾病進展，是與醫療機構醫務人員之間的交互過程，溝通和協調對于實施個體化的干預措施和保障安全尤為重要。見表3。

4 小結

《指南》對老年癡呆的篩查和護理方面給出了指導性的建議，對癡呆的早期發現，以及癡呆的管理，提高病人的生活質量均有重要的指導意義。《指南》中老年癡呆相關護理建議分為實踐建議、教育建議、組織和政策建議，為了取得最佳效果，應共同執行。《指南》對老年癡呆病人的系統的整體管理具有重要的意義，強調癡呆病人BPSD 的管理，醫務人員應從了解癡呆行為和心理癥狀的原因入手，制定合適的照護計劃，落實以病人和家庭為中心的護理，最終提高病人的生活質量。