改良護理模式在甲狀腺癌病人圍術期護理中的應用

卞文霞

（江蘇省人民醫院，江蘇210029）

甲狀腺癌的發病率及檢出率逐年上升，已成為危害人類健康、大量消耗醫療資源的疾病之一[1]。甲狀腺癌以乳頭狀癌最常見[2]，首選根治性手術，未分化癌則需要進行綜合治療[3]。研究顯示，甲狀腺癌病人術前常出現抑郁、焦慮等負性情緒，對其術前準備、麻醉、術后認知障礙等均有影響[4]。甲狀腺癌術后病人生存時間長，對手術效果的評估主要基于根治術后并發癥發生率。病人術后常發生頸肩部不適、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等并發癥，影響其生活質量[5-6]。因此，探索改善病人術前心理狀態、降低病人術后頸肩部疼痛等并發癥發生率的護理方案迫在眉睫。本研究在傳統護理模式基礎上進行改良，并探討其對甲狀腺癌手術病人并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月—2019 年12 月江蘇省人醫院普外科收治的349 例甲狀腺癌病人為研究對象。納入標準：年齡18～80 歲；行甲狀腺癌根治術，病理檢查確診為甲狀腺癌；圍術期接受傳統護理模式或改良護理模式；圍術期護理、醫療遵醫囑執行。排除標準：術前精神癥狀明顯和/或無法交流者；嚴重心功能及肺功能異常、不宜接受根治性手術病人；無法完成頸肩部訓練病人；拒絕接受頸肩部訓練病人或拒絕參加本研究病人。根據病人圍術期護理模式差異，將病人分為觀察組、對照組。兩組病人一般情況比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用傳統護理模式；觀察組采用改良護理模式。

1.2.1 傳統護理模式

1.2.1.1 術前護理 入院后集中對擬行甲狀腺癌根治術的病人及家屬進行健康宣教，詳述術前頸過伸位訓練的重要性、訓練方法、訓練目的、安撫負面情緒，取得病人配合；交流中評估病人是否合并頸椎病史、頸部外傷史，評估頭頸部是否活動異常、是否出現意識障礙、是否能有效合作，評估病人對頸過伸位訓練理解程度。頸過伸位訓練：采用去枕仰臥位，肩部放置高約15 cm枕頭，使頭部呈后仰狀態，最大限度顯露頸部，角度20～30°；持續5～10 min，術前完成訓練1 次。

1.2.1.2 術后護理 術后集中向病人及家屬進行健康宣教，告知其術后頸肩部功能訓練的重要性、訓練方法、訓練目的，安撫負面情緒，取得病人配合。頸肩部功能鍛煉：指導病人進行重復低頭、仰頭動作，低頭時使下頜靠近胸壁；向兩側轉動頸部，左右均需接近90°；向雙側屈頸，耳朝肩關節方向貼近；重復上述動作，單輪次重復至少10 遍，逐漸增加動作幅度及練習時長。術后早期病人應根據自我疼痛情況控制運動幅度，當動作達到病人可耐受的疼痛程度時，保持3～5 s，循序漸進，逐漸加大動作幅度。

1.2.2 改良護理模式

1.2.2.1 術前護理 入院后由責任護士逐個向擬行甲狀腺癌根治術的病人及家屬進行心理疏導，除團體術前常規宣教內容外，強調責任醫護與病人間的個體化、互動式、傾聽式溝通，內容涉及疾病知識、訓練內容及技巧等，達到醫患雙方互相信賴、默契配合。改良頸過伸位訓練：病人體位、肩部墊起方式及高度、頭后仰角度同傳統訓練方法；依據病人耐受能力，責任護士進行標準動作示范并協助執行，采取循序漸進的原則，從短時間(1～2 min)、多次練習，逐步達到每組持續時間5～10 min；頸椎疾病病人體位訓練時，同樣采取循序漸進的原則，短時間1 min、多次開始練習開始，逐步達到每組持續時間3～5 min，適當增加組數，可增加至3 組或4 組；訓練全程關注病人感受、表情、面容，當病人出現眩暈、惡心、嘔吐等癥狀時及時停止訓練。

1.2.2.2 術后護理 頸肩部功能鍛煉方法：同傳統頸肩部訓練模式中訓練方法。團體心理疏導：除常規術后宣教內容外，以團體的形式與病人及家屬溝通，每次5～8 名參與者，時長約1 h，由具備豐富心理疏導經驗的醫護人員與病人進行溝通，旨在安撫其術后心理應激狀態，增強術后康復的信心。術后漱口訓練：術后病人麻醉蘇醒后（＞6 h）及術后第1 天，將巾單折疊后置于病人頸部，向一側偏頭約30°，含漱口液后做鼓腮動作10 次，使漱口液充分與雙側頰部及齒縫接觸，鼓腮后漱口液自嘴角流出；術后第1 天～第3 天，含漱口液后舌尖反復舔舐雙側頰部，并按序逐一舔舐牙齒、上腭、口腔底；將彎盤置于兩側，病人做側頸動作后可觸及彎盤邊緣，角度30～60°，每日1 次或2 次，單次持續5～10 min；術后1～3 d 做張口仰頭動作，角度約10°，漱口，使液體與頰部、口底、咽喉部等隱蔽處充分接觸，每日3 次，單次持續5～10 min；術后4～7 d 張口仰頭30°左右含漱，每天3 次，每次10～15 min。

1.2.3 觀察指標 焦慮水平：采用焦慮自評量表（SAS）分別于入院時及術前12 h 對兩組病人進行測評。并發癥：觀察術后頸肩部不適（包括頸肩部疼痛、局部活動障礙、局部肌肉僵硬、吞咽障礙等）、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等并發癥發生情況。

1.2.4 統計學方法 以Microsoft Excel 進行病人基本信息、病理信息、并發癥相關信息的錄入。采用SPSS 20.0 統 計 學 軟 件 進 行χ2檢 驗、Mann-Whitney U 檢 驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術前SAS 評分比較（見表2）

表2 兩組病人術前SAS評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人術前SAS評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組P例數176 173入院時44.45±7.13 44.05±7.05 0.602 P 術前12 h 41.14±6.11 38.93±5.52 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組病人術后并發癥發生情況比較（見表3）

表3 兩組病人術后并發癥發生情況比較 單位：例（%)

2.3 兩組頸側區淋巴結清掃病人術后并發癥發生情況比較 100 例病人行頸側區淋巴結清掃，其中對照組57 例，觀察組43 例，兩組病人術后頸肩部不適、眩暈等并發癥發生情況見表4。

表4 兩組頸側區淋巴結清掃病人術后并發癥發生情況比較 單位：例（%)

3 討論

隨著甲狀腺癌發病率不斷攀升、早期篩查手段的快速普及，接受甲狀腺癌根治術的病人數也不斷增加，而各類手術相關并發癥的危險因素、防治措施受到了更多的關注。除出血、局部神經損傷、窒息、手足抽搐等常見并發癥外，焦慮、抑郁、頸肩部不適、眩暈、頭痛、惡心嘔吐等并發癥也會明顯降低甲狀腺癌病人術后的治療效果、生活質量，其中術后頸肩部不適尤其需要引起重視[7]。研究顯示，圍術期護理方式、護理質量對合并癥的預防、改善有影響[8-9]。因此，本研究對甲狀腺癌圍術期護理模式進行改良，主要改良術前、術后護患溝通方式、增加術后漱口訓練。與傳統圍術期護理模式比較，改良護理模式能有效改善甲狀腺癌手術病人的心理狀態，預防術后頸肩部不適、頭痛等并發癥的發生，提高手術療效及術后生活質量。研究顯示，由于對癌癥的恐懼、對手術的恐慌、對頸部瘢痕形成的擔憂，甲狀腺癌對部分病人來說是強烈的應激原，常出現不良心理狀態，例如焦慮、抑郁等[10-11]。不良心理狀態對病人術前、術中心率、血壓及手術療效有明顯的負面影響，而術前有效的心理干預可改善其負面效應[12]。梁飛雁等[13]研究發現，采用醫生、護士、麻醉師一體化管理模式從不同角度對病人進行心理干預可改善強迫、抑郁、敵對、焦慮等負面情緒，進而提高療效。基于此，本研究首先針對病人不良心理狀態對護理模式進行改良，采用個體化宣教模式，突出責任醫護與病人間的個體化、互動式、傾聽式交流、宣教，有效緩解了病人的不良情緒，使其以良好的心理、生理狀態接受手術治療。大量研究顯示，術前頸過伸位訓練、術后頸肩部恢復訓練可有效降低甲狀腺癌病人術后的頸肩部不適、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等并發癥發生率，尤其是對行頸側區淋巴結清掃病人[14-17]。因此，本研究中兩組病人均沿用了類似的訓練方式。近年來研究顯示，術后漱口訓練有助于緩解甲狀腺癌術后相關并發癥。張博嬋等[18]報道，在護士指導下同時行漱口運動及頸部康復訓練除提高病人術后頸部鍛煉的依從性及滿意度外，還可將術后頸部瘢痕攣縮的發生率從27.4%降至9.3%。張燕等[19-20]發現，漱口運動有助于提高病人功能鍛煉依從性、降低術后頸部瘢痕攣縮的發生率、增加病人對醫護人員的信任感。本研究綜合文獻報道方法，將漱口訓練整合至改良術后護理模式中，病人術后頸肩部不適、頭痛發生率進一步下降。

4 小結

圍術期頸肩部訓練能有效改善不良情緒、降低頸肩部不適等并發癥發生率，進而改善甲狀腺癌的診治現狀。本研究為回顧性研究，證據級別有限，需進一步設計大樣本前瞻性研究驗證圍術期改良護理模式的作用。