冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化方法預(yù)防造影劑腎病的最佳證據(jù)總結(jié)

錢紅繼，周雪梅，王伶俐，吳 娟，繆愛鳳，瞿 倩，張躍娟，王麗華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN），又稱對比劑腎病，是冠狀動脈介入治療術(shù)后常見并發(fā)癥之一，已成為臨床腎衰竭的三大病因之一[1-2]。據(jù)報道，冠狀動脈介入術(shù)后CIN 發(fā)生率為3.3%～20.0%，而在合并糖尿病、腎病的病人中發(fā)生率為40%～50%[3-4]。因此，冠狀動脈介入術(shù)后預(yù)防造影劑腎病尤為重要。近年來，諸多研究已證實口服水化方法可作為預(yù)防CIN 的有效措施[5-7]，但目前尚未有指南對口服水化療法進行系統(tǒng)闡述，各研究所采用的口服水化方案在干預(yù)時機、液體量控制等方面存在差異，而臨床上口服水化的具體實施方案大多數(shù)源于臨床經(jīng)驗，沒有固定的標準、規(guī)范，故應(yīng)盡快形成冠狀動脈介入術(shù)后病人的口服水化管理規(guī)范。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于冠狀動脈介入術(shù)后病人采用口服水化方法預(yù)防造影劑腎病的相關(guān)研究，并運用循證護理的方法對相關(guān)證據(jù)進行評價總結(jié)，形成最佳證據(jù)，為臨床規(guī)范實施冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化方法提供可操作性的循證依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 按照循證檢索資源的“6S”分類模型，檢 索PubMed、Web of Science、OVID、Cochrane Library、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute,JBI）、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、改善全球腎臟病預(yù)后組織和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索策略：中文檢索詞為（“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療OR 冠脈介入OR 冠脈成形術(shù)”）AND（“口服水化OR 口服補液OR 補液治療OR飲水”）AND（“造影劑腎病OR 對比劑腎病OR 急性腎損傷”）英文檢索主題詞為：percutaneous coronary intervention、fluidtherapy、contrast media/contrast medium，采用主題詞+自由詞檢索策略。檢索時限為建庫至2019 年5 月31 日。

1.2 證據(jù)的納入、排除標準 納入標準：研究對象為冠狀動脈介入術(shù)后病人；口服水化液體限定為白開水、蒸餾水、礦泉水等飲用水；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、隨機對照研究（RCT）等。排除標準：文獻質(zhì)量評價未通過；水化措施為口服水化聯(lián)合靜脈水化的研究；口服水化包括藥物（N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉）研究等。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準及過程 指南采用指南研究與評價工具Ⅱ[8]（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進行評價；系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價測評工具[9]（assessment of multiple systematic reviews）評價；隨機對照試驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）隨機對照試驗質(zhì)量評價標準進行評價[10]；類實驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016)類實驗質(zhì)量評價標準進行評價[10]；專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016)專家共識評價標準進行評價[10]。納入的指南評價由4 名研究人員獨立完成，專家共識、系統(tǒng)評價及原始研究由2 名研究人員獨立完成，若評價結(jié)果沖突時，由第3 名研究人員裁決。當證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究最終納入文獻15篇，包括指南3 篇[11-13]，系 統(tǒng)評價4 篇[6,14-16]，隨機 對照試驗4 篇[17-20]，類實驗3 篇[21-23]，專家共識1 篇[24]，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3 篇指南[11-13]，由4 名研究人員獨立評價，各領(lǐng)域標準化百分比見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 單位：%

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入系 統(tǒng)評價4 篇，評價結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納 入隨機對照試驗4 篇，評價結(jié)果見表4。

表4 RCT 質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入類 實驗3 篇，評價結(jié)果見表5。

表5 類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.5 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入專家共識1 篇，來源于中國指南網(wǎng)，除條目6 所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方評價結(jié)果為“不清楚”，其余均為“是”，其研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）[25]確定納入證據(jù)的分級與推薦級別。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為5 個等級（level 1～5），并根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級別，即A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦），見表6。

表6 冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的證據(jù)匯總

2.4 最佳證據(jù)總結(jié) 通過對冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的證據(jù)匯總，最終從評估、健康教育、干預(yù)策略、觀察指標4 個方面進行證據(jù)總結(jié)，形成12 條最佳證據(jù)，見表7。

表7 冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的最佳證據(jù)總結(jié)

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病的最佳證據(jù)，為臨床護士提供了循證依據(jù)。現(xiàn)階段關(guān)于“冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化預(yù)防造影劑腎病”相關(guān)研究眾多，但來源各異，質(zhì)量參差不齊，各研究所采用的口服水化方案在干預(yù)時機、補液量控制選擇等方面存在差異，因此在具體水化方案的選擇上仍存在爭議，本研究嚴格按照循證方法學(xué)全面檢索證據(jù)資源、嚴格評價文獻質(zhì)量、系統(tǒng)匯總證據(jù)并形成12 條最佳證據(jù)總結(jié)，研究過程科學(xué)、嚴謹。但本次研究發(fā)現(xiàn)諸多指南和專家共識對口服水化關(guān)注較少，涉及內(nèi)容不多，且多中心、大樣本隨機對照研究相對較少，說明現(xiàn)階段關(guān)于冠狀動脈介入術(shù)后病人口服水化關(guān)注度不夠；其次，由于本次證據(jù)總結(jié)涉及飲水量、尿量等具體定量值，因各文獻具體定量值差異較大，建議臨床運用過程中，需結(jié)合臨床情境、病人意愿、專業(yè)判斷等進行充分考慮，這也提示未來有必要開展高質(zhì)量的隨機對照研究來豐富證據(jù)的具體內(nèi)容，為臨床實踐提供科學(xué)的指導(dǎo)。同時由于最佳證據(jù)隨著時間的推移不斷更新，應(yīng)用人員還需對證據(jù)進行持續(xù)更新，最終通過應(yīng)用最佳證據(jù)，以科學(xué)的方法預(yù)防冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的問題，從而提升護理質(zhì)量。