職業用聲者聲帶良性增生性疾病的危險因素分析及護理對策

寧 艷，王斌全，杜 婧

（1.山西醫科大學，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院）

聲帶良性增生性疾病是耳鼻喉科常見病，包括聲帶息肉、小結、囊腫及任克式水腫，是引起嗓音障礙常見的疾病[1]，它的發生與行為、環境和生活方式等多種因素密切相關，尤其對于職業用聲者[2]。職業用聲者是將嗓音作為工作核心工具的人群，包括教師、銷售人員、播音員、導游和話務員等[3]。這類人群需要長期用嗓，聲帶機能亢進且休息不足，再加上大多數人缺乏科學用嗓的知識，比普通人群更易罹患聲帶良性增生性疾病[4-6]。研究表明，普通人群聲帶良性增生性疾病的患病率為3%～9%，而職業用聲者聲帶良性增生性疾病的患病率為27%～80%[7-8]。聲帶良性增生性疾病會妨礙人們的日常交流，降低工作質量，還會造成一定的經濟負擔，從而影響病人身心健康，降低生活質量[9]。近年來，有學者對聲帶良性增生性疾病的危險因素進行研究，但是針對職業用聲人群的相關研究較少，且研究結果不一致[10-13]。因此，本研究通過問卷調查法分析職業用聲者聲帶良性增生性疾病的危險因素，從而為預防疾病、提高病人工作及生活質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年11 月—2019 年8 月在山西省某三級甲等醫院耳鼻咽喉頭頸外科門診經動態喉鏡檢查確診為聲帶良性增生性疾病的92 例職業用聲者為觀察組，同期因咽炎、咽部不適及異物感就診，但經動態喉鏡檢查喉部正常，無聲帶良性增生性疾病的122 例職業用聲者為對照組。納入標準：①職業用聲者；②每日持續用嗓時間＞1 h；③年齡＞18 歲；④同意參加此項研究并簽署知情同意書；⑤具有良好的理解和配合能力。排除標準：①有喉部各種手術史及喉鄰近器官各種疾病史，如炎癥、腫瘤；②患有心、肝、腎等嚴重器質性病變；③診斷有分歧或不確定病人；④拒絕簽署知情同意或中途退出研究。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 以大量查閱相關文獻以及訪談為基礎，由耳鼻咽喉頭頸外科臨床專家與護理專家、研究者自行編制問卷，包括一般資料（性別、年齡、文化程度等）、職業、噪聲環境（噪聲環境指工作環境有明確的噪聲源，如商場、旅游場所、餐飲場所、演出場所等）、生活習慣（平均每日吸煙量、平均每周飲酒次數、平均每周咖啡攝入量、每日吃辛辣食物次數）、用聲情況（每日用聲時間：指每日用聲時間的累積小時量；用聲年限：指保持如今用聲時間年限）、健康狀況（是否有變應性鼻炎病史、最近1 個月是否有上呼吸道感染、是否有上消化道反流性疾病病史，包括以下情況之一者：明確診斷的胃或十二指腸潰瘍、反流性食管炎或經常出現返酸、胃灼熱等癥狀）、近期是否存在壓力、是否有嗓音濫用（習慣高聲說話、咳嗽、過度清嗓行為、飲酒或食用辛辣食物后大聲說話、放聲哭泣）。在正式調查前隨機抽取30 例病人進行預調查，問卷Cronbach's α 系數為0.757，經過3 名耳鼻咽喉頭頸外科主任醫師及3 名副主任護師評定，問卷水平的內容效度指數（S-CVI/Ave）為0.836。

1.2.2 資料收集方法 由研究者向研究對象解釋研究目的及內容，知情同意后簽署知情同意書。由研究對象根據統一指導語自行填寫問卷，現場回收問卷并由研究者進行初步核查，對于未填寫完整或有明顯錯誤者請其填寫完整或修改。共發放問卷223 份，回收221 份，有效問卷214 份，有效回收率95.96%。

1.2.3 統計學方法 將數據錄入Excel 建立工作表，采用IBM SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布的計量資料則采用中位數、四分位數間距表示；分類資料用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher's 確切概率法檢驗，采用多因素非條件Logistic 回歸分析篩選危險因素。取雙側檢驗結果，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較（見表1）

表1 兩組一般情況比較 單位：例（%）

2.2 職業用聲者聲帶良性增生性疾病的單因素分析 （見表2）

表2 職業用聲者聲帶良性增生性疾病的單因素分析 單位：例（%）

2.3 職業用聲者聲帶良性增生性疾病危險因素的Logistic 回歸分析 根據單因素分析結果，將有統計學意義的影響因素作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，按照α=0.05 檢驗水準進入回歸模型，α=0.10檢驗水準排除回歸模型，在統計分析前，給各因素進行賦值量化（見表3）。回歸分析結果顯示：噪聲環境、平均每日吸煙量、平均每周飲酒次數、每日吃辛辣刺激食物次數、每日用聲時間和嗓音濫用6 個因素是聲帶良性增生性疾病的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值

表4 職業用聲者聲帶良性增生性疾病危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 聲帶良性增生性疾病的危險因素

3.1.1 在噪聲環境中工作是聲帶良性增生性疾病的危險因素 本研究結果顯示，工作在噪聲環境是聲帶良性增生性疾病的危險因素（OR=2.630）。在噪聲環境中，為了達到有效交流目的，人們會在無意識中提高嗓音，使用聲強度和負荷明顯增加。Rantala 等[14]發現在噪聲環境中工作的職業用嗓人群會加大用聲強度，從而使聲帶良性增生性疾病的發病風險增加。另有研究表明，降低環境噪聲水平，可以減少此類疾病的發生[15]。長期工作在噪聲環境中，持續高強度地用聲易致聲帶受損，患病的風險增加2.630 倍，這與以往研究結果相似[7，16-17]。所以工作在噪聲環境中易引起聲帶良性增生性疾病的發生。

3.1.2 吸煙、飲酒、進食辛辣刺激食物是聲帶良性增生性疾病的危險因素 研究結果發現，吸煙是聲帶良性增生性疾病的危險因素，會使患病的風險增加2.682倍。有研究認為，吸煙會通過降低聲帶毛細血管血流，導致血小板易凝聚而形成血栓；還可通過影響血紅蛋白的攜氧能力，導致組織缺氧，毛細血管通透性下降[17]，這兩方面均可致組織水腫，且煙齡越長，水腫程度越重[18-19]。煙草可以使黏膜充血、水腫，阻滯黏膜纖毛行動，黏液的黏性增強，使聲帶黏膜易干燥[20]。同時，戒煙可以減輕任克氏水腫癥狀[21]。Dogan 等[22]報道，咽喉黏膜及聲帶長期受辛辣食物的刺激，會產生不同程度損傷，誘發聲帶疾病。與本研究結果相似。此外，飲酒后病人會出現聲帶充血、腫脹和分泌物增多，可能與乙醇的代謝產物乙醛使喉部黏膜血管擴張，聲帶組織急性彌漫性充血、水腫有關[23]。同時酒齡＞15年的病人較酒齡≤15 年更易聲帶充血、肥厚，且隨著酒齡增加，影響增大[20]。因此，為了預防聲帶良性增生性疾病的發生，醫護人員應指導職業用聲人群戒煙戒酒，減少辛辣刺激食物的攝入，保持良好的生活習慣。

3.1.3 每日用聲時間過長是聲帶良性增生性疾病的危險因素 每日用聲時間過長是聲帶良性增生性疾病的危險因素，會使患病的風險增加10.122 倍。隨著每日用聲時間的延長，發病危險會增加。由于工作的需要，教師、銷售員、播音員、導游經常需要長時間持續用嗓，會導致聲帶休息不及時，使原本在聲帶表面起潤滑作用的分泌物減少，但聲帶仍然劇烈碰撞，這將會導致或加重原有的機械性損傷[7]。此外，普通人的喉肌未受過專業訓練，講話時喉肌代償性用力收縮，用聲時間稍長，就會喉肌疲勞，只有用力收縮，才能發聲，喉肌收縮過強即可造成聲帶擠壓、摩擦，使聲帶充血、水腫[24]。因此，為避免聲帶良性增生性疾病的發生，職業用聲者應該合理控制每日用聲時間，為了減少不必要的重復發聲，可以采取擴音設備等輔助工具來減少用聲時間。

3.1.4 嗓音濫用是聲帶良性增生性疾病的危險因素 嗓音濫用是聲帶良性增生性疾病的危險因素，會使發病的危險增加4.959 倍。嗓音濫用是指采用不良發聲習慣進行發聲，包括說話時音量過大、過度清嗓、咳嗽、飲酒或食用辛辣刺激食物后大聲說話、放聲哭泣等，以上情況均易使聲帶受到損害且與聲帶良性增生性疾病顯著相關[25]。過度清嗓、咳嗽可以避免異物進入氣道，但咳嗽反射引起聲門下高壓氣流會刺激聲帶黏膜，從而引起聲帶的病理損傷[26]。尖聲叫喊、放聲哭泣等會引起聲帶黏膜的急性炎性水腫[24]。所以，嗓音濫用容易引起聲帶良性增生性疾病的發生，通過科學發聲訓練，消除病人嗓音濫用行為是至關重要的。有研究指出，上呼吸道感染可造成聲帶的充血水腫，分泌物減少[24]；咳嗽引起聲帶間沖撞加重聲帶損傷，較長時間不愈，出現器質性改變。但此研究未能排除環境條件因素的影響，例如空氣質量差和干燥以及職業刺激物也會對聲帶造成損害[7]。因此，還需進一步研究證實。

3.2 護理對策 推薦行為：①在嘈雜或廣闊的環境使用擴音設備；②避免長時間持續用嗓；③每天補充足夠水分或適當使用潤嗓藥物。避免行為:①吸煙或吸二手煙；②飲酒；③辛辣刺激食物攝入；④過度用嗓或大喊大叫、在嘈雜環境中說話、低聲耳語；⑤過度清嗓及咳嗽。同時，可以通過宣傳手冊、視頻、微信公眾號等方式在職業用嗓人群中開展嗓音衛生宣教，通過規范化嗓音訓練，如緩解喉部緊張，改善聲帶運動及發音方法，幫助病人改變錯誤的發聲方式，避免嗓音濫用[9]，對減少聲帶良性增生的發生及嗓音質量的提高起到積極作用，從而改善病人的工作及生活品質。

4 小結

本研究只收集了一所三級甲等醫院的臨床資料，屬于單中心研究，可能無法代表不同地區病人的臨床特點；本研究未能對不同聲帶良性增生性疾病的危險因素進行分析，仍需進一步研究來證實。建議以后的研究能具體分析出每種聲帶良性增生性疾病的危險因素。總之，噪聲環境、平均每日吸煙量、平均每周飲酒次數、每日吃辛辣刺激食物次數、每日用聲時間和嗓音濫用6 個因素是聲帶良性增生性疾病的危險因素。因此，相關部門及護理工作者應該加強職業用聲者聲帶良性增生性疾病的預防保健，職業用聲者應注意避免危險因素，以預防聲帶良性增生性疾病的發生。