護士糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物處方權內容的研究

賈小越，韓世范，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，許竹雅，王亞萍

（1.山西醫科大學，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.山西醫學期刊社）

長期以來，處方權一直屬于醫生的權利。過去20年中，護士處方權研究在國際上取得了一定的進展。截至2019 年，已經有40 個國家與地區授予護士處方權。目前，我國（大陸地區）的護士尚無開處方的權利。隨著社會的發展，我國老齡化日益嚴重，慢性病患病人數越來越多，慢性病成為威脅我國居民健康的主要因素[1]。2018 年，我國醫院門診診療約為35.7 億例次，入院例數約2 億例次，執業醫師約301 萬人，每千人執業醫師2.16 人[2]。人口老齡化、慢性病患病人數增加、醫療負擔加重、醫生短缺對我國醫療衛生系統提出了挑戰。2015 年，美國醫生數約為82 萬人，每千人醫生數2.58 人[3]，而美國早在1969 年就賦予了護士處方權[4]。大量研究表明，授予護士處方權可促進護理的連續性、提高病人滿意度、改善慢性病的管理[5]、提供和醫生相當或更好的服務[6]。在健康中國戰略下，基于各種健康需求，我國護士擁有處方權是大勢所趨。而其中的關鍵是護士處方內容的確定。因此，課題組針對各類護士可以開具的藥物進行研究，目前已經對心血管系統藥物、呼吸系統藥物、內分泌系統藥物、代謝病藥物和抗微生物藥物進行了研究。關于糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物，各國的處方集都有明確的規定，如澳大利亞執業護士可以開具氯化鈉、葡萄糖、碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、羥乙基淀粉注射液及腸內營養劑等藥物。本研究對普外科護士可以開具的糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物進行研究，以期為未來護士處方權政策的制定以及實施提供一定的參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由10 名成員組成，包括臨床醫學教授1 名，護理博士2 名，護理碩士研究生7 名。小組的主要任務是查閱文獻，擬定訪談問題及專家函詢問卷，選擇函詢專家，匯總及分析專家函詢的意見及結果。

1.2 德爾菲法的實施

1.2.1 專家遴選 根據研究目的及德爾菲法原則，選取來自北京、天津、福建、湖北、內蒙古、山西6 個省或直轄市共10 所醫院的30 名專家，其中普外科醫療專家15 人，護理專家15 人。所有專家均同意授予護士處方權。所選專家均滿足以下條件：①本科及以上學歷；②在普外科相關領域有10 年及以上工作經驗；③具有副高級及以上專業職稱（或臨床經驗相當于副高級及以上職稱的中級職稱）；④具有嚴謹求實的態度并自愿參與。前3 項滿足2 項即可。

1.2.2 專家函詢表的設計 檢索外文數據庫及國外護理相關的官方網站，查閱到英國、美國（俄亥俄州）、澳大利亞、新西蘭、南非的護士處方藥物一覽表，找出該系統藥物并翻譯，為了提高參考價值，整理出兩個及兩個以上國家或地區護士可以開具的該系統藥，詳見表1。由于不同國家及地區的護理教育、實踐范圍、醫療環境不同，不能完全參考國外護士處方清單，需結合我國的實際情況。為了保證藥物的全面性，本研究羅列了文獻調研與上海科學技術出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊》結合的藥物，包括糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及營養藥、血容量擴張藥三大類，并將兩個及兩個以上國家或地區的護士可以開具的該類藥物用“*”標記，使專家了解國外護士可開的該系統藥物以重點函詢。經多次小組討論后，初步擬定專家函詢問卷。遴選普外科4 名醫療專家及4 名護理專家對初步專家函詢問卷進行半結構訪談，根據訪談結果對問卷進行修改，制定了第1 輪專家函詢問卷。問卷分為四部分：第一部分，致專家信；第二部分，國內外護士可開具的糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物處方的背景介紹；第三部分，護士糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物處方權的內容和形式專家函詢表；第四部分，專家基本情況調查表。問卷包含封閉式和開放式兩種形式問題，開放式問題為：您建議增加的藥物及其處方形式有哪些。第1 輪問卷包括3 個類別共68 種藥物，有獨立處方、協議處方、延長處方、調整處方4 種形式，其中營養藥包括腸內營養劑、特殊用途類腸內營養劑、腸外營養劑3 類。

表1 兩個及兩個以上國家或地區護士可開具的糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物

1.2.3 專家函詢過程 2019 年8 月，采用紙質和電子郵件形式對30 名專家進行第1 輪函詢。2 周后收回，根據專家函詢結果及意見，小組對條目進行了分析及修改，形成第2 輪函詢問卷。兩輪函詢后專家結果趨于一致，最后確定普外科護士可以開具的藥物。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件及Microsoft Excel 分析數據，計數資料采用頻數、百分比等表示。

2 結果

2.1 專家一般情況 本研究共有14 名護理專家、12名醫療專家全程參與兩輪函詢，專家年齡35～59 歲，全部具有本科及以上學歷，具體見表2。

表2 專家一般情況（n=26） 單位：人

2.2 專家積極性 專家積極系數反映專家對本研究問題的關心程度，以問卷回收率表示。本研究第1 輪發放問卷30 份，其中護理專家15 份，醫療專家15 份。回收有效問卷26 份，有效回收率86.67%。第2 輪發放問卷26 份，其中護理專家14 份，醫療專家12 份，全部收回且有效，有效回收率為100.00%。

2.3 專家權威程度 專家權威系數（Cr）表示專家函詢的可信度，一般由判斷依據（Ca）與熟悉程度（Cs）決定[7]。本研究第1 輪專家函詢Ca 為0.92，Cs 為0.78，Cr為0.85。第2 輪專家 函詢Ca 為0.93，Cs 為0.79，Cr 為0.86，兩輪函詢的Cr 均大于0.7，常規認為專家的Cr＞0.7 是可接受的信度[8]。

2.4 函詢結果 兩輪函詢后專家意見趨于一致，結合專家意見及小組協調后，對數據進行分析整理，確定普外科護士可以開具該系統藥有25 種。詳見表3。

表3 護士糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥營養藥物處方權內容及處方形式 單位：人

3 討論

英國護士具有最廣泛的處方權，獨立處方護士可以根據其能力范圍從英國處方集（British National Formulary，BNF）中開具大部分藥物（除一些管制藥）[9-10]。BNF 將藥物按系統疾病劃分，具有相應資格的護士可為低血容量及鈣、鎂、磷酸鹽、鉀失衡的病人開具右旋糖酐、口服補鹽夜、明膠、人血白蛋白、羥乙基淀粉、林格氏溶液、碳酸氫鈉、復方乳酸鈉、復方氯化鈉、葡萄糖+氯化鉀、氯化鈉+氯化鉀、葡萄糖+氯化鈉+氯化鉀、葡萄糖+氯化鈉、葡萄糖、氯化鈉、鈣鹽、氯化鈣、碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、天冬氨酸鎂、硫酸鎂、氫氧化鋁、醋酸鈣、鑭、司維拉姆、聚苯乙烯磺酸鈣、聚磺苯乙烯、氯化鉀等糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥及血容量擴張藥。處方護士可以開長鏈脂肪乳注射液/克林諾、脂肪乳注射液、卡文、ω-3魚脂肪乳注射液等多種營養藥。

經過兩輪函詢，專家建議符合處方權申請資格并經過培訓、考核后的普外科護士可以開具糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥10 種，營養藥15 種，不建議開具血容量擴張藥。與英國處方護士可開具的該系統藥物相比，專家建議我國普外科護士開具的藥物范圍較小，本研究結果刪除了血容量擴張藥。其次，BNF 中一些對處方開具者診斷水平、藥理知識要求高的藥物種類比本研究結果多，如天冬氨酸鎂、司維拉姆、聚苯乙烯磺酸鈣等。與國家的政策、護士的教育、實踐、醫療環境等有關。

英國為了改善病人的護理，使病人更快捷地獲得醫療資源，更好地利用衛生專業人員的技能，政府不斷擴展非醫療處方開具者的權益，2002 年英國引入護士獨立處方,2003 年引入護士補充處方，2012 年對護士處方權范圍進一步拓展[11-12]。國家政策的頒布為護士處方權的發展指明了方向。此外，隨著英國國家健康服務（National Health Service,NHS）的發展，越來越多的服務集中在社區，護士在社區服務中發揮了很大的作用[13]，這也使得護士的權利范圍得以擴大。在護士教育和實踐方面，英國本科教育已納入藥理學課程[14]。護士和助產士理事會（Nursing and Midwifery Council，NMC）要求申請處方權的護士要有學士學位[15]和至少3 年的臨床經驗，并且在他們打算執業的領域至少有1年的工作經驗[9]。英國護士處方權歷經了近28 年的曲折發展，其經驗已相對成熟。在日益增長的衛生保健服務需求下，英國給予了護士廣泛的處方權。我國目前還沒有護士處方權的相關法律，護士學歷層次參差不齊，不同地區、不同護理人群之間存在一定的差異。在教育方面，護理專業雖然設有藥理學課程，但其內容重點強調藥物的藥理作用及機制，關于合理使用藥物、藥物配伍禁忌等卻較少涉及，并且缺乏關于各系統藥物的理論知識和開處方的實踐經驗。目前，我國還處于護士處方權研究的起始階段，對于護士可開具藥物的研究還需保持謹慎、科學的態度。

4 小結

通過兩輪專家函詢，本研究初步確定了普外科護士可以開具的糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴張藥、營養藥物有25 種，專家建議符合處方權申請資格并經過培訓、考核后的普外科護士可以開具部分糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂藥和營養藥，不建議開具血容量擴張藥。本研究函詢結果可靠，可為以后護士處方權的實施提供一定參考依據。