慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫證素分布規律研究?

張陽陽 鄭 剛△ 任耀龍 高 蕊 張 騫 齊 婧 鐘 偉

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的終末期表現及主要死亡原因，具有發病率高、死亡率高的特點。在我國心力衰竭發病率可達0.9%[1]，心力衰竭合并高尿酸血癥的發病率可達55%～60%[2-3]。中醫辨證治療慢性心力衰竭合并高尿酸血癥具有明顯療效；但中醫辨證復雜多樣，且具有一定的主觀性和模糊性，往往使中醫治療達不到預期療效，故本文旨在探討慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的中醫證素分布規律，為中醫辨證治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共選取2017年11月至2019年1月于陜西中醫藥大學附屬醫院心血管科明確診斷為慢性心力衰竭合并高血尿酸血癥的患者100例，其中男性50例，女性50例；年齡42～85歲，平均（66.91±5）歲。本次研究已獲得我院倫理委員會批準，經與患者及家屬溝通并簽署知情同意書后納入臨床研究。

1.2 西醫診斷標準 1）慢性心力衰竭診斷標準：參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]；心功能分級主要參照美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準。2）高尿酸血癥診斷標準：日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dL），女性>357 μmol/L（6 mg/dL）。

1.3 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]《中醫常見證診斷標準》[6]《中醫診療方案》[7]及慢性心力衰竭和高尿酸血癥的中醫證候相關文獻研究擬定。1）氣虛：神疲乏力，少氣懶言，氣短，頭暈目眩，自汗，動則諸癥加劇，舌質淡嫩，脈虛等。2）血瘀：疼痛如針刺，痛處拒按、固定不移、常在夜間痛甚，爪甲、唇色青紫，舌質紫暗、紫斑、淤點，或舌下脈絡曲張，脈澀或結代等。3）痰濁：咳嗽痰多，質黏稠，胸脘痞悶，惡心納呆，頭暈目眩，形體肥胖，舌苔膩、脈滑等。4）水飲：咳嗽痰多，痰稀色白，胸悶、心悸，脘腹痞脹，水聲轆轆，身體肢節疼重，頭暈目眩，舌苔白滑，脈弦或滑等。5）陽虛：畏寒，肢冷，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗，小便清長，尿少浮腫，大便稀薄，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力等。6）陰虛：形體消瘦，兩顴潮紅，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便干結，舌紅少津，或少苔，脈細數等。7）氣滯：胸脅脘腹脹悶疼痛，癥狀時輕時重，部位不固定，脹痛隨情緒而增減，或隨噯氣、矢氣而減輕，脈象弦，舌象無明顯變化。

1.4 選取標準 1）納入標準：年齡42～85歲；左心室射血分數（LVEF）≤40%（超聲心動圖）；明確診斷為慢性心力衰竭合并高尿酸血癥（包括病史、臨床癥狀、體征），且NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；理解并簽署知情同意書。2）排除標準：NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級者；先天性心臟病、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、縮窄性心包炎、肺動脈高壓者；嚴重的肝腎功能受損者；血流動力學指標不穩定者；近半年內有行心臟外科手術者；意識障礙者；不愿簽署知情同意書者。

1.5 研究方法 對所有研究對象進行一般資料、病史資料的采集，以及中醫四診內容；所有研究對象進行心臟超聲檢查測左心室射血分數，均于空腹抽取靜脈血檢測血尿酸水平及腦鈉肽（BNP）水平。由本院2名資深醫師對所有研究對象進行中醫證素及辨證分析，建立四診信息表，并統計相應研究對象的心功能分級、BNP、EF值、血清尿酸水平。

1.6 統計學處理 采用Microsoft Excel 2007收集整理患者一般資料、病史資料、中醫四診內容、心功能分級、BNP、EF值、血清尿酸水平，建立相關數據庫；應用SPSS19.0統計軟件，計量單位采用均數標準差表示，計數資料以百分比表示，采用t檢驗，同時對BNP、血清尿酸水平、EF值3項檢測指標性Spearson相關性分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫癥狀分布 見表1。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的癥狀分布情況依次為神疲乏力（85%）、胸悶（71%）、失眠（66%）。

表1 100例患者中醫癥狀分布情況

2.2 舌象分布 見表2。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的舌象分布情況依次為舌質紫暗，苔薄白；舌質淡白，苔薄黃；舌下脈絡迂曲，苔少。

表2 100例患者舌象分布情況

2.3 脈象分布 見表3。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的脈象分布情況依次為脈細、沉遲無力、脈弦。

表3 100例患者脈象分布情況

2.4 中醫證素分布 見表4。慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者前3位的中醫證素分布情況依次為氣虛（73%）、血瘀（42%）、痰濁（16%）。

表4 100例患者中醫證素分布情況

2.5 不同NYHA心功能分級患者BNP、EF、血清尿酸水平比較 見表5。BNP、EF、血清尿酸在心功能Ⅲ級與心功能Ⅳ級比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表5 不同NYHA心功能分級患者的BNP、EF、血清尿酸比較（±s）

表5 不同NYHA心功能分級患者的BNP、EF、血清尿酸比較（±s）

心功能Ⅳ級與心功能Ⅲ級比較，?P＜0.05

心功能分級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級血清尿酸（μmol/L）408.78±39.20*473.80±78.19*BNP 1 108.72±359.34*3 071.15±860.63*EF（%）37.78±1.30*30.74±2.33*

2.6 BNP、血清尿酸水平與EF的相關性分析 見表6。BNP、血清尿酸水平與EF呈負相關趨勢（r=-0.728，-0.252，P＜0.05），即隨著BNP、血清尿酸水平的升高，EF呈降低的趨勢。

表6 BNP、血清尿酸水平與EF的相關性

3 討 論

《脈經》載“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，其最早提出了心力衰竭的病名[8]；依據慢性心力衰竭的臨床表現，其與中醫學的“胸痹”“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等相似；其主要病位在心，本虛標實是其基本病機，氣虛、陽虛為其本虛，血瘀、水阻、痰濁為其標實[9]。高尿酸血癥在中醫學中屬于“痛風”“歷節”等范疇，《素問·痹論》載“飲食居處，為其病本……風寒濕三氣雜至，合而為痹”[10-11]。有研究表示[12]，血清尿酸與心功能不全程度有明顯的關系。目前，慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的西醫治療存在很多缺陷。而中醫藥在慢性心力衰竭和高尿酸血癥應用效果顯著，可明顯減輕患者癥狀、提高患者的生存質量，且副作用較小。

本研究采用橫斷面調查方法，將慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者作為研究對象，統計分析出慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫證素分布規律，結果顯示慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的主要中醫證素是氣虛、血瘀、痰濁；中醫學認為，其病機主要為氣血陰陽虧虛，且氣虛是人體衰老的基本機制，氣虛則心氣推動無力，脈血運行不暢，故而因虛致實導致血瘀、痰濁形成。同時，本研究還表明不同心功能分級的慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的BNP、EF、血清尿酸水平存在明顯差異；其中，BNP、血清尿酸水平隨著心功能分級的增高而增高；EF隨著心功能分級的增高的降低；BNP、血清尿酸水平越高，EF值越小。慢性心力衰竭可導致腎臟灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起血管收縮，降低腎小球濾過率，導致尿酸增高[13]；慢性心力衰竭使組織無氧代謝增加，增加尿酸的產生；且西醫治療慢性心力衰竭的基石主要是利尿劑，利尿劑可導致細胞外液濃縮，尿酸濃度相對增高[14]。同時，尿酸鹽結晶于血管內皮，可對血管直接造成損害[15]，進而加重心力衰竭。目前，有研究表明[16]，高尿酸會增加心衰患者的全因死亡率；另一研究表明[17]，血清尿酸的升高與心力衰竭風險的增加相關，也是心力衰竭患者合并死亡或心臟事件的預測指標；另有研究表明[18]，隨著心功能分級的增加，BNP及血清尿酸的水平也隨之增加。這些均與本實驗結論中血清尿酸水平與心功能嚴重程度呈正相關性的結論相一致。因此，血清尿酸水平可作為慢性心力衰竭患者的風險及預后評估因子。

綜上所述，結合慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的中醫證素分布規律對慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的中醫辨證可提供更好的依據；且血清尿酸水平可作為評估慢性心力衰竭合并高尿酸血癥患者的風險及預后評估因子。