江門地區中青年男性急性冠脈綜合征證候分布與相關危險因素Logistic回歸分析?

唐品升 楊海玉 束明慧 于 濤 劉冠英

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.廣東省江門市五邑中醫院，廣東 江門 529000）

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成或破裂，導致以冠狀動脈管腔狹窄或閉塞為病理基礎的臨床綜合征，臨床主要癥狀為胸骨后的壓榨、憋悶感，伴有冷汗、心悸等表現。其分類包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）[1]。隨著生活節奏加快，生活壓力增大，ACS的發病出現年輕化的趨勢[2]。現代研究發現，ACS的發病與諸多危險因素相關，如年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等[3]。根據ACS的主要臨床特點，其中醫診斷應當歸屬于“真心痛”范疇。從中醫角度出發，以辨證分型為基礎，使用中西醫結合的方法探討ACS的發病特點，對于ACS的早期預防與治療具有積極意義。本研究觀察江門地區中青年男性ACS患者的中醫證候分布，探討中醫證候與冠脈病變和危險因素的相關性，以期為中青年ACS患者的中西醫預防與治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究病例來自2017年3月至2019年2月江門市五邑中醫院胸痛中心的166例中青年男性ACS患者。納入標準：1）年齡在18歲以上，60歲以下，男性，長期居住在江門地區；2）符合ACS診斷標準[4-5]；3）首次入院，病歷等資料完整。排除標準：1）合并有嚴重感染、腦卒中、消化道出血等嚴重疾患；2）合并血液、免疫系統疾病或惡性腫瘤。

1.2 檢測指標 相關危險因素指標包括：年齡，家族史，吸煙史，熬夜史，高血壓病史，體質量指數（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TAG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、頸動脈內中膜厚度（cIMT）。其中吸煙時間2年以上，平均每天2支以上則認為有吸煙史。飲酒時間達5年以上，平均每天飲白酒50 g以上認為有酗酒史。平均每個月有10 d以上在凌晨0點后進入睡眠狀態認為有熬夜史。

1.3 評價標準 中醫辨證分型參考《中醫內科學（第3版）》中真心痛辨證分型標準[6]，包括氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證、正虛陽脫證。所有患者的冠脈造影檢查均由同一介入小組使用同一數字減影心血管造影機進行操作，機器由飛利浦公司生產。采用Judkins法對左右冠狀動脈進行多體位造影，觀察左主干（LM）、右冠（RCA）、前降支（LAD）以及回旋支（LCX）血管情況，通過目測直徑法對血管狹窄程度進行判斷，管腔狹窄≥50%或存在血栓時認為存在病變[7]，其中LM病變等同于雙支病變。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，多組計量資料比較采用方差分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，對于有意義的危險因素（P＜0.1），行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究病例的證型分布 本組共166例患者，均為男性，氣虛血瘀證47例，痰瘀互阻證86例，寒凝心脈證26例，正虛陽脫證7例。其中痰瘀互阻型占比最高，為51.81%，說明江門地區青中年男性ACS患者以痰瘀互阻證為主要證型。

2.2 不同證型患者危險因素分布 見表1，表2。不同證型患者之間年齡、HbA1c、TAG、吸煙史、高血壓病史以及家族史之間差異無統計學意義（P＞0.05）。不同證型患者BMI、LDL-C、cIMT、飲酒史、熬夜史之間有明顯差異（P＜0.05）。

表1 不同證型患者危險因素比較（±s）

表1 不同證型患者危險因素比較（±s）

證型氣虛血瘀痰瘀互阻寒凝心脈正虛陽脫n 47 86 26 7年齡（歲）50.38±7.74 48.47±8.86 51.37±4.32 52.08±2.57 BMI（kg/m2）24.37±6.27 27.68±5.23 24.68±6.64 25.54±6.31 HbA1c（%）6.95±2.27 7.84±3.18 7.56±2.57 7.99±2.09 LDL-C（mmol/L）3.63±1.18 4.32±1.07 3.07±1.25 3.55±1.39 TAG（mmol/L）1.65±0.38 1.73±0.44 1.54±0.56 1.72±0.43 cIMT（mm）10.82±1.33 9.25±1.45 11.17±1.34 9.34±1.29

2.3 危險因素Logistic回歸分析 見表3。以有意義的危險因素（P＜0.1）為自變量，證型為因變量，采用多元Logistic回歸分析對證型與BMI、LDL-C、cIMT、飲酒史、熬夜史的相關性進行分析，結果如表3所示。BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證呈正相關，LDL-C與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證呈正相關，cIMT與4個證型均呈正相關性，飲酒史與痰瘀互阻證相關，熬夜史與氣虛血瘀證和寒凝心脈證相關，均具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 中醫證型與危險因素相關性回歸分析

2.4 冠脈造影結果與證型的相關性 見表4，表5。痰瘀互阻證、寒凝心脈證與單支病變顯著相關，氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、正虛陽脫證與雙支病變顯著相關，氣虛血瘀證、正虛陽脫證與3支病變顯著相關，均具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

冠心病是目前臨床常見疾病，根據患者的臨床表現，相當于中醫學的“胸痹心痛”或“真心痛”。《靈樞·厥病》有云“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。而ACS作為冠心病中的急癥與重癥，結合其病變特征，應當歸屬于“真心痛”范疇。ACS主要好發于中老年患者，但近年來年輕ACS患者并發猝死的病例在逐年增加[8]。對中青年ACS患者的中西醫臨床特點進行分析有助于為ACS的預防與診治提供思路。有研究顯示，由于女性患者雌激素對血管內皮具有保護作用，且吸煙飲酒等人群均以男性為主，中青年ACS人群中以男性好發[9]。因此，本研究回顧分析中青年男性ACS患者的中醫證候分布，探討中醫證候與危險因素及冠脈病變的相關性。

表4 不同證型患者造影結果比較[n（%）]

表5 中醫證型與冠脈病變情況的相關性回歸分析

證型是在中醫理論指導下，將疾病過程中某一階段的狀態給予分類的方法，以癥狀體征為基礎，能夠不同程度地體現疾病在某一階段的病機、病性和病位，是中醫診斷與治療疾病的基礎[10]。有研究顯示，ACS患者的中醫辨證總體以本虛標實為主[11]，而本研究結果顯示，在60歲以下的中青年ACS男性患者中，以痰瘀互阻證為主，屬于實證。一方面是由于本研究納入的患者均為60歲以下，青中年患者雖邪氣盛，但正氣未虛，因此以實證為主。另一方面，江門地處嶺南地區，氣候炎熱潮濕，ACS的發病主要是因為濕熱之邪內侵機體，阻遏氣機，聚津成痰，阻于心脈，與瘀血互結，心脈不通則發為胸痛。

ACS的危險因素在其疾病的發生發展過程中具有重要的作用，分析其相關危險因素能夠指導診斷與治療，將ACS的危險因素與中醫證候聯系起來可進一步開闊中醫研究的思路與方法，為臨床的辨證施治提供幫助。本研究結果顯示，不同證型患者之間年齡、HbA1c、TAG、吸煙史、高血壓病史以及家族史之間無明顯統計學差異。不同證型患者BMI、LDL-C、cIMT、飲酒史、熬夜史之間有統計學差異。將有差異的危險因素進一步行Logistic回歸分析后發現BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證呈正相關，LDL-C與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證呈正相關，cIMT與4個證型均呈正相關性。飲酒史與痰瘀互阻證相關，熬夜史與氣虛血瘀證和寒凝心脈證相關。分析其原因，BMI能夠較好地體現患者身高與體質量的比例，BMI高于25 kg/m2則定義為超重，而中醫認為肥人多痰濕，且肥胖與氣虛具有密不可分的關系，氣虛無法推動水液代謝，形成痰濕，泛溢肌膚導致肥胖[12]，因此BMI與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證具有一定的相關性。研究顯示，血脂與痰濁具有較大程度的相關性[13]，而血清LDL-C又是ACS的獨立危險因素[14]，因此，ACS患者中除正虛陽脫的極危重癥以外，其他實證與虛實夾雜的證型均與其有相關性。cIMT是動脈粥樣硬化程度的直接體現，cIMT值越高，說明頸動脈粥樣硬化越嚴重。因此，cIMT能夠較好地提示冠狀動脈甚至全身動脈的粥樣硬化的嚴重程度，故與4種證型均存在相關性[15]。《本草衍義補遺》認為酒“濕中發熱近于相火”，說明飲酒可導致濕熱，而濕熱內盛可生痰濁，因此飲酒與真心痛痰瘀互阻證具有一定的相關性。而熬夜的患者陰血內傷，氣血同源，血不能生氣導致氣虛，陰虛致虛火內生可煉灼血液，凝聚成瘀，因此與氣虛血瘀證具有相關性。長期熬夜的患者可陰損及陽，陽虛不能溫煦血脈，外感寒邪時可致寒凝心脈。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，能夠觀察到冠狀動脈的病變嚴重程度[16]，本研究結果顯示，單支病變主要與痰瘀互阻證和寒凝血瘀證相關，雙支病變與氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、正虛陽脫證相關，而3支病變主要與氣虛血瘀證和正虛陽脫證相關。隨著病變嚴重程度的增加，中醫證型從實證到虛實夾雜證再到虛證進行轉變，符合疾病的基本演變規律。在疾病的單支病變階段，主要是寒凝、痰濁等陰邪上襲陽位，其中寒邪可傷陽，陽氣不能溫煦血脈則導致血運不暢，造成血瘀，而痰濁可因飲食、氣候等原因引起，痰濁聚集可閉阻陽氣散發，引起血瘀，而瘀血與痰濁互結于心脈導致心脈不通，其治療方法應以溫陽化濁為主要方法。而雙支病變多由于陰邪導致陽氣大傷或心脈閉阻日久，引起正氣虛弱，虛陽外越，治療時應當益氣活血化瘀為主。3支病變時，患者的所有血脈均已閉塞，出現正虛陽脫的危候，急則治其標，應在冠脈介入的基礎上輔以回陽救逆之方藥。

綜上所述，江門地區中青年男性ACS患者中醫證型以標實為主，中醫證素以痰為主，痰瘀互阻是主要證型，在辨證論治時應結合冠脈造影、BMI、LDL-C、cIMT等檢查結果和飲酒、熬夜等病史，治療時應急治其標，采用介入方法開通血管，中醫可根據冠脈病變程度選擇通陽化濁、益氣活血化瘀或回陽救逆的治法，同時注重健脾化痰通絡，可能有助于提高臨床療效。