三部開竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴對中風后假性延髓性麻痹吞咽困難患者吞咽功能及血清前白蛋白水平的影響?

相 希 王亞靜 王珊珊 王文剛

（河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066004）

假性延髓性麻痹是腦卒中的嚴重并發(fā)癥之一，主要是由雙側(cè)上運動神經(jīng)元（運動皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束）受損導致。吞咽困難是本病常見癥狀，主要表現(xiàn)為不能進食、吞咽遲緩及誤吸等，若臨床不及時治療可導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，從而降低患者抗病能力，嚴重時可影響軀體功能康復(fù)與生命安全[1]。有研究顯示，腦卒中急性期患者吞咽困難發(fā)生率約為64%～90%，其中22%～42%的患者被證實存在誤吸[2-3]。吞咽困難屬于中醫(yī)學“喑痱”“類噎膈”等范疇，可通過針灸等非藥物治療取得一定的臨床效果[4]。本研究旨在觀察三部開竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴對中風后假性延髓性麻痹吞咽困難患者吞咽功能及血清前白蛋白水平的影響，為臨床提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準符合《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中診斷標準[5]，符合《神經(jīng)病學》中的假性延髓性麻痹診斷標準[6]；并經(jīng)臨床CT或MRI檢查顯示患者腦梗死或者腦出血受損部位在腦干以上，皮層以下；患者具有假性延髓性麻痹相關(guān)癥狀，并表現(xiàn)出吞咽困難、飲水嗆咳等。2）中醫(yī)診斷標準依照符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[7]執(zhí)行。患者有語言不利、口舌歪斜、飲水發(fā)嗆、頭痛、眩暈、痰多而黏等癥狀；同時出現(xiàn)舌體胖大、邊有齒痕、舌質(zhì)紫黯，苔白厚膩，脈沉緩滑。3）納入標準：符合上述診斷標準，并經(jīng)臨床CT或MRI檢查證實。獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。年齡≥45歲，無嚴重認知功能障礙，能夠配合治療者。4）排除標準：嚴重肝腎功能不全者；意識狀態(tài)改變以及病程過長者；具有重要臟器、內(nèi)分泌以及惡性腫瘤等疾病者；全身嚴重營養(yǎng)不良者；腦出血急性期；不能夠完全配合本次研究者；既往精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2018年5月至2019年7月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科收治的80例中風后假性延髓性麻痹吞咽困難患者，隨機分為治療組與對照組各40例。治療組男性22例，女性18例；年齡45～81歲，平均（60.62±6.14）歲；病程 20～81 d，平均（61.20±4.52）d。對照組男性23例，女性17例；年齡46～82歲，平均（59.47±6.38）歲；病程 21～82 d，平均（62.10±4.14）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究已獲得秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.3 治療方法 1）對照組進行常規(guī)藥物與基礎(chǔ)針刺治療。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、清除自由基、保護腦細胞藥物，并給予控制血壓、血糖、血脂及降同型半胱氨酸等藥物治療。觀察患者液體出入量情況、營養(yǎng)狀況，必要時給予靜脈補液，為避免液體缺失及營養(yǎng)不良的發(fā)生，對患者進行留置胃管鼻飼飲食。取風池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、肩髃（患側(cè)）、曲池（患側(cè)）、手三里（患側(cè)）、外關(guān)（患側(cè)）、合谷（患側(cè)）、環(huán)跳（患側(cè)）、陽陵泉（患側(cè)）、陰陵泉（患側(cè)）、豐隆（患側(cè)）、解溪（患側(cè)）、昆侖（患側(cè)）、太沖（患側(cè)），平補平瀉法，留針30 min。2）治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上運用三部開竅利咽針刺法配合辨證取穴法進行治療。先囑患者張口，以蒼龍擺尾手法點刺舌面，再以靈龜探穴手法點刺舌尖，再囑患者抬高舌體，暴露舌下，避開舌系帶，先以金雀拾米手法輕輕點刺舌下，再以白蛇吐信手法將針沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1寸，此穴不施手法，不留針。再刺咽后壁，囑患者張口，用壓舌板輕輕按壓舌根部位，充分暴露咽部，用4寸芒針（0.35 mm×100 mm）點刺咽后壁，左右各3下，可輕微滲血或不出血，以誘發(fā)嗆咳或咽喉肌肉運動為佳；后刺上廉泉（雙側(cè)），針尖向舌根方向斜刺1～1.5寸，瀉法，針感傳至咽喉部為佳；最后刺雙側(cè)上夾廉泉（雙側(cè)），方法與上廉泉同。上廉泉（雙側(cè)）、上夾廉泉（雙側(cè)）針用平補平瀉法，留針30 min。辨證取穴：風火上擾者加太沖、太溪；風痰瘀阻者加豐隆、陽陵泉；痰熱腑實者加大椎、豐隆；陰虛風動者加太溪、三陰交；氣虛血瘀者加氣海、血海；針用平補平瀉法，根據(jù)穴位的深度選用0.35 mm×40 mm或0.35 mm×75 mm的針灸針，留針30 min。兩組患者均每日針刺1次，7 d為1療程，共治療2個療程。治療期間密切觀察患者的治療效果，囑患者禁煙酒，飲食清淡，注意勞逸結(jié)合。

1.4 觀察指標 1）吞咽功能評估：在治療前后采用標準吞咽功能評估（SSA）[8]積分評估患者吞咽功能，該評價量表主要包括3步（分別是8～23分、5～11分、5～12分），得分范圍18～46分，分數(shù)越高表示患者吞咽功能越差。2）洼田氏飲水試驗（WST）[9]：在治療前后觀察患者飲水情況，首先讓患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察吞咽所需時間及嗆咳情況。其中1級（表示能夠順利地1次咽下）、2級（表示分2次以上咽下，但不嗆咳）、3級（表示能1次咽下，但有嗆咳）、4級（表示分2次以上咽下，也有嗆咳）、5級（表示難以全部咽下，頻頻嗆咳）。3）血清前白蛋白水平：采用血清前白蛋白水平作為評估患者是否存在營養(yǎng)不良的診斷標準，其中血清前白蛋白水平<200 mg/L表示患者存在營養(yǎng)不良。兩組患者在治療前與治療后抽取清晨空腹外周靜脈血5 mL，測定血清前白蛋白水平水平，從而了解患者的營養(yǎng)狀況。4）不良反應(yīng)：治療期間觀察記錄患者生命體征變化以及吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、皮下出血、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床標準[10]采用洼田飲水試驗作為判定標準評估患者臨床治療療效，包括臨床痊愈（表示患者攝食、吞咽能力正常，飲水無嗆咳，洼田飲水試驗達1級）、顯效（表示患者能基本上經(jīng)口進食，飲水偶有嗆咳，洼田飲水試驗達2級或治療后提高3級）、有效（表示患者能部分經(jīng)口進食，飲水嗆咳，需靜脈補充營養(yǎng)，洼田飲水試驗達3級，或治療后提高2級）、無效（表示患者治療后病情無明顯變化）。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率/構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組患者臨床總有效率（95.00%）明顯高于對照組（77.50%）（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后吞咽功能評分比較 見表2。治療前，治療組與對照組吞咽功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組與對照組吞咽功能評分明顯降低，且治療組降低明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

治療后18.95±4.74*△24.58±5.65*組別治療組對照組n 40 40治療前30.12±6.41 29.89±6.36

2.3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗分級比較 見表3。治療前，兩組田氏飲水試驗分級比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組田氏飲水試驗分級與治療前比較明顯改善，且治療組分級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后洼田氏飲水試驗分級比較（n）

2.4 兩組治療前后血清前白蛋白水平的比較 見表4。治療前，兩組血清前白蛋白水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組血清前白蛋白水平明顯升高，且治療組升高明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 治療期間兩組患者生命體征指標平穩(wěn)，且在治療后復(fù)查血、尿、肝功能等指標未出現(xiàn)明顯異常。且整個過程中，兩組患者未出現(xiàn)明顯的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、皮下血腫、暈厥以及心律失常等不良反應(yīng)。

表4 兩組治療前后血清前白蛋白水平比較（mg/L，±s）

表4 兩組治療前后血清前白蛋白水平比較（mg/L，±s）

組 別n 治療前 治療后治療組對照組40 40 197.47±20.41 196.44±20.32 240.58±22.28*△206.52±21.36*

3 討論

假性延髓性麻痹又稱中樞性延髓麻痹或者上運動神經(jīng)元性延髓麻痹，是腦卒中常見的嚴重并發(fā)癥[11]，能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)發(fā)音、吞咽困難等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[12]。同時由于患者吞咽功能異常可導致其身體營養(yǎng)獲取不足，同時存在的誤吸性肺炎、窒息、脫水等并發(fā)癥，能夠明顯降低患者生存質(zhì)量，對于患者的治療效果以及康復(fù)有著重要的影響，嚴重時甚至威脅生命。而目前臨床上對于吞咽困難患者尚無特效藥物治療，難以通過輸液、口服藥物緩解，對于根本不能服藥、進食的患者只能夠依賴鼻飼、靜脈營養(yǎng)來維持生命[13]。因此，如何有效解決吞咽功能，使患者盡快攝食是目前臨床的研究重點。

吞咽困難在中醫(yī)學領(lǐng)域中屬于“喉痹”“喑痱”“類噎膈”等疾病范疇，而早期既有相關(guān)記載，如《金匱要略·中風歷節(jié)病》載“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[14]。本病主要是在肝、脾、腎諸臟虧虛的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，進而導致風痰瘀血痹阻腦絡(luò)、舌本，窒塞咽喉，關(guān)竅阻閉，神機失用，而發(fā)為本病[15]。病變涉及腦、肝、脾、腎、任督二脈，為本虛標實之證，以肝腎不足，氣血衰少為本，風火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)為標，因此，中醫(yī)治療給予調(diào)整臟腑虛實以治其本，疏通經(jīng)絡(luò)以治其標[16]。三部開竅利咽針刺法通過針刺上廉泉、海泉、舌體等局部穴為主，直接針對中風后吞咽困難（假性延髓性麻痹）的病位，雖含有循經(jīng)取穴之理，仍以治標為主，主要具有調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰逐瘀的作用，能夠開舌竅，利咽喉，明顯改善患者的吞咽功能癥狀[17-18]。而辨證取穴，雖有化痰、息風、瀉火等治實邪之法，但仍不失為周身臟腑整體調(diào)整，與局部取穴相比仍屬治本之道[19]。此兩種取穴法標本兼治，相輔相成，更體現(xiàn)了整體觀念和辨證論治的中醫(yī)思維精華。

本次研究通過三部開竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴法進行治療，結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯高于對照組，表示三部開竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴法能夠有效提高中風后假性延髓性麻痹患者臨床治療效果。前白蛋白是一種靈敏的營養(yǎng)蛋白指標，機體出現(xiàn)炎癥或者營養(yǎng)不良時其血濃度下降，臨床能夠判斷患者是否存在炎癥及營養(yǎng)狀況[20]。而本次研究的吞咽功能障礙患者由于會出現(xiàn)營養(yǎng)不良以及肺部感染，因此，臨床可通過檢測血清前白蛋白水平的高低來判斷患者吞咽功能改善情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組吞咽功能評分、洼田氏飲水試驗分級、血清前白蛋白水平均明顯改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組，表示三部開竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴法能夠改善患者吞咽功能與血清白蛋白水平。

綜上所述，中風后假性延髓性麻痹吞咽困難患者應(yīng)用三部開竅利咽針刺法聯(lián)合辨證取穴治療能夠明顯提高臨床療效，有效改善患者吞咽功能障礙，提高血清前白蛋白水平，值得進一步研究。