白頭翁湯加味保留灌腸防治環狀混合痔術后出血（濕熱下注證）的臨床觀察

王 猛 蔣進廣 陳 娟 方 磊

（江蘇省宿遷市中醫院，江蘇 宿遷 223800）

環狀混合痔為肛腸科的疑難病，是指混合痔圍繞直腸肛管一周，是痔瘡發展的最后階段，其治療方法繁多。目前本病以手術治療為主，多采用外剝內扎術，療效好，復發率低，但存在術后出血、疼痛等并發癥[1]，特別是內痔結扎脫落期出血是術后最常見并發癥，其發生率0.5%～2.0%[2]，嚴重影響患者的預后和生活質量，如何防治術后出血已成為醫患共同關注的焦點之一。目前常用的止血方法有縫合結扎、局部壓迫、電凝止血、止血藥等，但操作復雜、痛苦大、費用較高。中醫藥在防治術后出血方面具有確切的療效，如中藥湯劑、栓劑、膏劑、散劑等[3-4]已應用于臨床。本院近年來應用白頭翁湯加味保留灌腸防治環狀混合痔術后出血（濕熱下注證）已取得良好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參考《痔臨床診治指南（2006版）》[5]擬定；中醫診斷標準參考《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準（試行草案）》[6]擬定，符合濕熱下注證辨證標準。納入標準：年齡18～75歲；臨床檢查確診為環狀混合痔，符合環狀混合痔中醫診斷標準，且證屬濕熱下注證；自愿簽訂知情同意書，并遵醫囑服用相關藥物及進行相關性檢查。排除標準：病情較重或有嚴重并發癥如腸梗阻、腸穿孔等者；合并其他嚴重內科疾病，如心、肝、腎等功能不全及胃腸道功能較差影響藥物吸收者；醫從性較差，不能按時服藥及復查者。

1.2 臨床資料 50例患者均來自2016年8月至2018年8月宿遷市中醫院肛腸科。按照隨機數字表法分為對照組24例與觀察組26例。對照組男性15例，女性9例；平均年齡（39.33±11.01）歲；平均病程（4.75±2.05）年。觀察組男性16例，女性10例；平均年齡（41.04±9.70）歲；平均病程（4.92±2.24）年。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均在腰麻下行環狀混合痔外剝內扎術，術后均予常規創口換藥、抗生素治療。所有患者均于術后第2日進行評估后入組用藥，對照組予康復新液（四川好醫生攀西藥業有限責任公司，國藥準字Z51021834）100 mL保留灌腸，觀察組予以白頭翁湯加味保留灌腸，方藥：白頭翁30 g，黃柏10 g，黃連6 g，秦皮12 g，三七粉6 g，大黃炭6 g，荊芥炭20 g，地榆炭20 g。中藥由本院中藥房統一煎煮，分裝成袋，每袋100 mL，每天早晚各1次保留灌腸，至術后第7日。具體操作方法：將藥液加熱至37℃左右，患者左側臥位，屈膝，臀部墊高，用一次性輸液器連接一次性導尿管，排凈空氣，緩慢插入肛內5 cm，將藥液緩慢注入肛門，注藥完畢，抽出一次性導尿管，操作完畢囑平臥休息，每30分鐘變換1次體位，使藥液盡量與腸壁接觸，并盡量保留60 min以上，6～8 h效果最佳。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀和體征。分別觀察兩組患者入組時、術后4、7、10 d創面滲血、便血、排便困難、疼痛術后并發癥情況。（1）創面滲血：Ⅰ度為創面無滲血，0分；Ⅱ度為創面未見明顯滲血，偶有便紙帶血，2分；Ⅲ度為創面偶見少許滲血，4分；Ⅳ度為創面滲血較多，有明顯的大量出血，甚至出現休克需特殊處理，6分。（2）便血：無便血，0分；便血量少，偶有染紙，2 分；便血量中，時有大便帶血或染紙，4分；便時出血，呈滴血甚至噴射狀出血，6分。（3）排便困難：無排便困難0分；輕度2分；中度4分；重度6分。（4）疼痛：參照視覺模擬量表（VAS），0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。2）術后出血停止時間。記錄兩組患者最后出血停止時間。3）黏膜表面恢復情況。痊愈：癥狀消失或基本消失，痔核表面黏膜恢復正常或輕度纖維化。顯效：癥狀明顯改善，痔核表面黏膜輕度充血。有效：癥狀有好轉，痔核表面黏膜充血，纖維化增生，但無糜爛和出血點。無效：癥狀未見好轉，痔核表面黏膜情況未見好轉[7]。術后第7日觀察。4）創面愈合時間：為創面完全上皮化所需時間。5）不良反應。觀察兩組患者在治療過程中及治療后血壓、血、尿、糞常規，心電圖、肝腎功能變化。

1.5 臨床療效 采用尼莫地平法，以患者創面滲血及便血評分之和為參考指標，證候減分率（%）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：減分率≥95%。顯效：70%≤減分率<95%。有效：30%≤減分率<70%。無效：減分率<30%。總有效率（%）=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，χ2檢驗；不滿足正態分布用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后癥狀、體征評分比較 見表1。兩組患者術后各觀察點創面滲血、便血、排便困難、疼痛評分均較治療前降低（P＜0.05）；術后4、7 d，兩組患者創面滲血、便血、排便困難、疼痛積分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），術后10 d兩組患者創面滲血、便血、排便困難比較差異均有統計學意義（P＜0.05），術后10 d兩組患者疼痛比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組術后癥狀、體征評分比較（分，±s）

表1 兩組術后癥狀、體征評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05

組 別 時 間 創面滲血 便血 排便困難 疼痛觀察組（n=26）對照組（n=24）治療前第4日第7日第10日治療前第4日第7日第10日3.69±0.736 2.77±0.815*△1.69±0.618*△1.08±0.484*△3.96±0.908 3.29±0.751*2.08±0.504*1.42±0.584*4.15±0.881 3.04±0.720*△2.77±0.710*△1.27±0.604*△4.38±0.824 3.58±0.776*3.25±0.676*2.04±0.624*4.50±0.812 3.62±0.752*△3.00±0.748*△1.50±0.648*△4.79±0.779 4.25±0.737*3.46±0.779*2.75±0.608*5.31±1.192 3.65±1.056*△2.62±0.983*△1.54±0.647*5.08±1.176 4.46±1.103*3.21±0.932*1.71±0.859*

2.2 兩組術后出血停止時間比較 見表2。觀察組患者出血停止時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組術后出血停止時間比較（n）

2.3 兩組黏膜表面恢復情況及創面愈合時間比較見表3。術后7 d，觀察組患者創面黏膜表面恢復明顯優于對照組（P＜0.05）。觀察組患者創面愈合時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.5 不良反應 兩組患者在治療過程中及治療后，通過對患者血壓、血、尿、糞常規，心電圖、肝腎功能檢查，均較入組時無明顯變化。

表3 兩組黏膜表面恢復情況及創面愈合時間比較

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

環狀混合痔是多發性內痔或環狀內痔的晚期階段，主要由Ⅲ、Ⅳ期內痔和混合痔發展形成，目前主要療法為手術治療，最常用、最經典的術式是環狀混合痔外剝內扎術，但存在術后出血、局部創面大量滲出、大便困難、疼痛等術后并發癥，特別是在痔結扎線脫落期易出現出血甚至大出血，給患者帶來很大痛苦。痔術后出血常見原因有手術操作不當、切口損傷[8]、術后擴張肛管時間過早、凝血障礙等。臨床上少量滲血時常采取壓迫止血，同時口服或肌注止血藥物；大量出血時，應及時擴充血容量，必要時手術探查[9]。

中醫學認為，痔病的病機多為濕熱下迫大腸，蘊結肛門，筋脈橫解而發，痔術后出血多為濕熱交迫，下迫于大腸，灼傷脈絡，加之手術金刃創傷，損傷經絡，局部氣血運行失常所致，治宜涼血止血，清熱利濕、活血化瘀。康復新液為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物制成的溶液，含有多元醇類、表皮生長因子、粘氨酸等，具有抗炎、消腫、增強機體免疫功能、促進創面壞死組織脫落及肉芽組織增生、加速病損組織修復的作用[10]。白頭翁湯首見于張仲景的《傷寒論》，具有清熱解毒、涼血止痢之功效，主治熱毒痢疾。環狀混合痔術后出血亦多為濕熱所致，異病同治，本文作者在長期臨床治療混合痔術后出血的基礎上不斷創新，根據“清熱利濕、涼血止血”法則，應用白頭翁湯加味保留灌腸防治環狀混合痔術后出血取得了良好的效果。全方由白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、荊芥炭、地榆炭、三七粉、大黃炭等藥物組成，方中白頭翁苦寒，清熱解毒、涼血止血止痢；黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕、瀉火解毒；荊芥炭、地榆炭、大黃炭入血分涼血止血；三七粉止血、散瘀、定痛。本方藥物組成雖少，但貴在組方精煉，諸藥合用，血止熱清濕去，氣血調和，故便血自止。現代藥理研究證明白頭翁湯所含有效物質能具有促進非特異性免疫功能、抗炎、鎮痛、抑制腸運動等作用[11]，加之荊芥炭、地榆炭、大黃炭等[12-14]具有止血、抗炎、鎮痛等作用，可從多方面減少環狀混合痔術后出血情況，從而取得良好療效。同時，灌腸療法[15-16]可使藥物直接通過腸黏膜吸收，直達病所，免去了肝臟的首過效應、消化酶對藥性的破壞和藥物對消化道的刺激，從而使療效達到最佳，且無明顯毒副作用。

本研究發現白頭翁湯加味保留灌腸可明顯改善濕熱下注型環狀混合痔患者術后出血，緩解排便困難、疼痛，促進術后創面愈合，其臨床療效明顯優于對照組，且觀察期間兩組患者均未出現藥物不良反應。但本研究觀察時間較短，仍需進一步完善遠期療效。綜上所述，白頭翁湯保留灌腸為防治濕熱下注型環狀混合痔術后出血有效、安全的藥物。