高劑量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對膿毒癥休克患者治療效果與預后的影響

陳彬 佘亮

（合肥高新心血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學科 安徽 合肥 230000）

膿毒癥休克是膿毒癥引起的以休克為重要表現(xiàn)的臨床危重癥，具體病理機制仍未完全闡明，大多數(shù)人認為免疫紊亂和炎癥介質起著關鍵作用，其治療主要依靠器官支持治療與抗感染治療。由于具有腎臟替代、調節(jié)炎癥因子、調節(jié)免疫和維持內環(huán)境穩(wěn)定等優(yōu)點，目前血液凈化成為該類疾病患者治療的主要方法，特別是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）可以快速去除小分子溶質并且與傳統(tǒng)血液透析相比其清除中、大分子溶質效果也更好。然而，不同劑量CVVH 對于膿毒癥休克的治療，特別是對預后的影響仍有一定爭議。本文對傳統(tǒng)劑量和高劑量CVVH 對膿毒癥休克患者治療與預后的影響進行了對照分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2014 年12 月—2019 年12 月間80 例進行CVVH 治療的膿毒癥休克患者隨機分成對照組和觀察組各40 例，所納入病例均符合國際指南中膿毒癥休克臨床診斷標準[1]，排除合并免疫性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤等患者，近3 月內均未應用皮質類固醇或免疫抑制劑。觀察組與對照組，男女比例分別為28/12 和25/15；平均年齡分別為（54.62±5.56）歲和（55.91±5.48）歲；兩組一般資料對比均無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

在入院6h 之內兩組均給予呼吸機輔助通氣、液體復蘇和給予紅細胞輸注，常規(guī)應用廣譜抗生素，給予血管活性藥物，行腸道營養(yǎng)支持。入住ICU 24h 以內，兩組患者均給予連續(xù)3天的CVVH 治療，每日8 ～12h。均予穿刺右頸內靜脈，留置雙腔血液透析導管，進行體外循環(huán)的建立，使用德國百特公司生產(chǎn)的血液凈化機和濾器，置換液配方采取Port 配方，前稀釋模式，對照組給予35ml/（kg·h）傳統(tǒng)置換劑量而觀察組給予50ml/（kg·h）高置換劑量；血流量為150 ～250ml/min，視患者具體情況決定超濾量和是否給予抗凝方案，對于沒有出血傾向的患者給予小劑量肝素，對有出血表現(xiàn)的患者不予追加抗凝劑。

1.3 觀察指標

分析兩組患者的治療效果和預后情況：（1）兩組患者的72h存活率，即CVVH 治療后72h 仍然存活的病例數(shù)占該組患者總數(shù)的比例；（2）好轉率，即好轉出院者、轉出ICU 者、轉至普通病房者人數(shù)占該組患者總數(shù)的比例；（3）APACHE-Ⅱ評分：該系統(tǒng)包括急性生理學、年齡、慢性健康三部分，總分分值愈高者代表病情愈重、預后越差；（4）SOFA 評分：其分值越高反映患者器官功能越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0 軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，進行χ2檢驗；計量資料采取（均數(shù)±標準差）表示，進行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

觀察組患者的72h 存活率、好轉率均高于對照組（77.5% vs 55.0%；P ＜0.05）；APACHE-Ⅱ評 分、SOFA 評 分 均 優(yōu)于 對 照 組（16.68±2.45 vs 21.53±2.16，20.53±2.27 vs 23.08±2.70；P ＜0.01），見表1、表2。

表1 兩組膿毒癥休克患者72h 存活率與好轉率對比[n（%）]

表2 兩組治療后APACHE-Ⅱ與SOFA 評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) APACHE-Ⅱ評分 SOFA 評分觀察組 40 16.68±2.45 20.53±2.27對照組 40 21.53±2.16 23.08±2.70 t-9.3914 4.5720 P-＜0.05 ＜0.05

3.討論

膿毒癥本質上是人體對于感染因子產(chǎn)生的反應，發(fā)病機制與多器官、多系統(tǒng)病理及生理變化有關，包括免疫功能障礙、炎癥反應、組織損傷和凝血機制的異常等[2-3]。

對于膿毒癥休克的治療以液體復蘇、抗感染、維持機體免疫功能、抗炎和器官支持治療等為主，血液凈化目的主要在于清除體內的炎癥介質，維持機體免疫功能和內環(huán)境的穩(wěn)定；不同劑量CVVH 對于膿毒癥休克的治療，特別是對預后的影響仍有一定爭議。國內有報道[4]高劑量CVVH 能夠降低膿毒癥休克患者的病死率。但韓沙沙等[5]則認為常規(guī)劑量、高劑量CVVH 治療膿毒癥休克患者，其療效無顯著性差異。

本文結果顯示：觀察組患者的72h 存活率、好轉率均高于對照組（P ＜0.05）；APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。綜上所述，高劑量CVVH 對于膿毒癥休克患者可明顯改善臨床轉歸和預后，治療效果顯著。