頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案的構建與效果評價

范世婷 陳正香（通信作者） 呂曉凡 劉晶晶

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院脊柱外科；法國脊柱外科學會合作中心；南京大學- 香港中文大學脊柱側彎聯合研究中心 江蘇 南京 210008）

脊髓損傷表現為不同程度的脊髓神經受損，據統計，全球脊髓損傷的患病率約為236 ～1009/100 萬，而頸脊髓損傷的患者約有1000 多萬[1]，在中國，頸脊髓損傷占脊髓損傷患者的71.5%[2]。早期呼吸功能障礙是導致頸脊髓損傷患者死亡的一個重要原因，而肺部感染在頸脊髓患者中的發生率為36%～83%，為患者急性期的主要并發癥和死因[3]。因此，加強頸脊髓損傷患者的氣道管理，預防肺部感染的發生尤為重要。本文將探討頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案的構建和應用，并將其應用效果評價如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇入住我科的頸脊髓損傷患者，共60 例，其中2015 年1 月—2016 年12 月的30 例患者為對照組，采取氣道常規護理；2017 年1 月—2018 年12 月的30 例為干預組，對其應用頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案。納入標準為：①年齡18 ～80 歲；②頸脊髓損傷；③非人工氣道患者；④無肺部手術及肺部慢性疾病史；⑤無肺部感染。排除標準：①無法配合完成氣道管理的護理操作；②嚴重心肺功能不全；③先天性胸廓畸形。統計患者一般資料，兩組患者在性別、年齡、疾病嚴重程度、損傷節段等基本情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 干預組 在氣道常規護理的基礎上，應用頸脊髓損傷患者非人工氣道管理方案。

1.2.1.1 成立氣道管理小組，由護士長和一名研究生、四名本科生組成，查閱指南和文獻，歸納整理頸脊髓損傷患者非人工氣道管理的相關內容，召開專家會議，結合臨床護理存在的問題，進行討論修訂，最終構建頸脊髓損傷患者非人工氣道管理的方案。具體如下：

（1）濕化氣道、稀釋痰液：①口咽部濕化：參考沈小芳[4]等人的研究，采用a-糜蛋白酶2 萬單位+生理鹽水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部濕化，滴入間隔時間、滴入劑量依據痰液粘稠度而定。

②霧化吸入：吸入糖皮質激素布地奈德（普米克令舒）2ml加支氣管舒張劑異丙托溴銨2ml 加生理鹽水3ml，霧化杯氧氣驅動霧化吸入，頻率根據患者痰液的評估調整。③靜脈用藥：遵醫囑予沐舒坦30mg 靜脈注射每日2 ～3 次。

（2）應用腹部沖擊法人工輔助排痰：頸圍固定或顱骨牽引下，將雙手置于患者雙側胸壁及上腹部，當患者呼氣末咳嗽時，用雙手指部向內輕度加壓胸壁，雙手掌部快速向內向上沖擊上腹部，協助患者排痰。

（3）呼吸功能訓練[6]：①呼吸訓練器的應用[5]：指導患者平靜呼氣后將嘴唇對準呼吸管口，緩慢吸氣，保持左側黃色氣速浮標在best 位置上，并同時使右側白色活塞緩慢升起，繼續緩慢吸氣，直到吸不動為止，然后移開呼吸管口，正常呼氣，活塞復原后再重復以上練習。訓練時間以患者體力能耐受為標準，一般為10 ～15min，每天2 次。②腹式呼吸：護士雙手放于患者上腹部，指令吸氣時患者閉嘴用鼻深吸氣并用力鼓起腹部，指令呼氣時縮回腹部略張口呼氣，呼氣末1/3 時護士雙手在患者上腹向上、向后方用力，協助腹部回縮、膈肌上抬，每日3 ～4次，每次15 ～20min，頻率16 ～20 次/min。

③抗阻力腹式呼吸：當患者能自如腹式呼吸時，給腹部加上阻力，腹部放置0.5 ～1kg 砂袋，每2d 增加重量0.5kg，總重量可增加至3 ～4kg。每次15 ～20min，每日3 ～4 次，直到患者呼吸頻率16 ～20 次/min。④縮唇呼吸：閉嘴，經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣。吸呼比為1:2 或1:3；重復練習，每次10 ～15min，每日2 ～3 次。⑤有效咳嗽、咳痰[7]：深吸一口氣后屏氣3 ～5s，腹肌收縮或用手按壓上腹部，用力將深部痰液咳出。休息后重復，每次10 ～20min，每日2 次。

（4）持續氧氣吸入：常規給予雙鼻式氧氣3 ～4L/min，若發生胸悶、呼吸困難或血氧飽和度下降，給予5 ～6L/min 面罩吸氧，對于呼吸麻痹，給與8 ～10L/min 高濃度儲氧面罩吸氧，觀察血氧飽和度情況及呼吸的頻率、深度、節律和形態，同時聽診肺部呼吸音以及傾聽患者主訴，如出現憋氣、呼吸困難以及血氧飽和度下降，立即匯報醫生，必要時行氣管插管或氣管切開。

（5）預防感染：重視口腔護理，防止口腔內的細菌移行下呼吸道；及時清理口鼻分泌物，床頭抬高20 ～30°，防止誤吸。嚴格落實消毒隔離，注重手衛生和無菌操作，保持病房合適的溫濕度，限制探視、陪護，開窗通風。

（6）整體康復護理：①低血壓及時糾正、保證脊髓灌注：保證平均動脈壓維持在80mmHg 以上[9]，使用血管活性藥物，保持循環穩定；監測生命體征、出入量，根據情況調整液體量。②營養支持：使用營養風險篩查2002 量表對患者進行評估，給與營養支持，包括鼓勵自主飲食，給與腸內營養混懸液口服或管飼喂養；靜脈補充人血白蛋白；對于不能進行腸內營養的患者給與腸外營養。③功能鍛煉：被動與主動相結合，鼓勵患者及家屬對患者的鍛煉方式由被動運動逐漸向主動運動轉化。

④心理護理：鼓勵患者與病友交流，為其建立強大的社會支持系統，調動患者及家屬配合治療的積極性。

1.2.2對照組 采取氣道常規護理，包括常規給予氧氣吸入，心電監護，翻身、拍背，霧化吸入，按需吸痰。

1.3 觀察指標

肺部感染的發生率、平均住院天數。

1.3 統計學方法

數據使用SPSS23.0 統計軟件進行分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者肺部感染發生率的比較

兩組肺部感染率有顯著差異（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺部感染發生情況比較

2.2 兩組患者平均住院天數的比較

兩組住院天數有顯著差異（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者平均住院天數的比較（±s，d）

表2 兩組患者平均住院天數的比較（±s，d）

項目 n 平均住院天數干預組 30 18.00±4.86對照組 30 15.00±3.65 t-2.703 P-0.009

3.討論

3.1 氣道管理方案直接預防呼吸系統并發癥的發生

頸脊髓損傷后，因延髓呼吸中樞受損致呼吸抑制，呼吸肌麻痹、呼吸運動受限，呼吸道分泌物增多、潴留，從而引起肺部感染，而肺部感染后又可加重呼吸及排痰功能下降，形成惡性循環[8]。采用a-糜蛋白酶進行口咽部濕化，達到濕化氣道門戶（口咽部），使痰液易于咳出或吸出。布地奈德可在氣道中快速溶解于黏液，并可快速透過細胞膜，進入炎癥細胞內，發揮抗炎作用。布地奈德聯合支氣管舒張劑異丙托溴銨聯合應用時，使氣溶膠真正達到中小氣道內，發揮抗炎舒張氣道的作用。同時根據不同病情采用不同方式協助患者排痰，從而減少痰液潴留。脊髓損傷后，膈神經、肋間神經功能受損而使胸式呼吸運動受限，指導患者進行呼吸訓練，可以促進呼吸肌運動，提升呼吸動力，進而促進肺泡擴張，幫助患者有效腹式呼吸，以代償胸式呼吸喪失所致肺通氣不足，同時加強呼吸肌的力量，加上有效咳嗽訓練可以提高患者自主排痰能力，而縮唇呼吸通過增加呼氣阻力，使氣道內壓升高，可防止小氣道過早關閉，增加肺泡通氣量，減少肺內殘留氣體量，加上持續供氧，以提高患者血氧飽和度。通過以上一系列的措施保證患者呼吸道通暢，減少肺部感染的發生。

3.2 重視患者整體康復護理，有效預防肺部感染的發生

脊髓損傷后，伴隨可能出現的心動過緩和血壓降低，以及神經源性腸道功能障礙導致營養問題，患者疼痛、創傷后心理應激障礙等[9]，全身狀態不理想，會增加患者各種并發癥的發生，其中包括肺部感染，而患者發生呼吸系統并發癥后，患者的住院周期將延長。因此，本研究不僅僅只關注呼吸系統并發癥的直接預防，同時注重患者整體康復護理，使患者整體情況好轉，提高自身免疫力，從而預防肺部并發癥的發生，進而縮短住院周期。

綜上，對頸脊髓損傷患者實施非人工氣道管理，同時注重整體康復護理，可有效預防和減少頸脊髓損傷后呼吸系統并發癥的發生。然而，臨床上我們在實施非人工氣道護理方案的過程中，執行力和依從性還有待關注和提高，以促進護理質量的持續改進，促進患者結局向積極方向轉變。