鮑溫病繼發鱗狀細胞癌一例

張付賀 蘇 婷 尹 智 蘇忠蘭

南京醫科大學第一附屬醫院皮膚科，南京，210029

臨床資料患者，女，71歲。因“左背部皮膚增生物5年，表面丘疹半年”就診。患者5年前因 “結核性胸膜炎”出現左側胸腔積液，常規抗結核治療，于左背部行胸腔穿刺術，術后1年該部位出現紅色斑塊，表面見黃色痂皮，無自覺癥狀。近2年來逐漸增大伴有瘙癢，自行外用“復方醋酸地塞米松乳膏”等治療無效。半年前皮損一側出現隆起于皮膚表面的疣狀角化性丘疹，約0.2 cm×0.3 cm大，無痛癢。外院診斷為“濕疹”，對應治療無效。家族中無類似病史。一般體格檢查無特殊，皮膚科檢查：左背部(肩胛下線第8～9肋間)見一約3.0 cm×4.0 cm紅色斑塊，表面見散在黃色痂皮，斑塊一側見一疣狀角化性丘疹，質硬(圖1)。實驗室檢查：血常規、尿常規、糞常規、心電圖未見異常；胸腹部CT：肝囊腫可能，肝右葉鈣化，左側胸膜增厚(圖2)。皮膚鏡：疣狀角化物表現為中央黃白色角質物，周圍不規則線狀血管、珍珠樣結構(圖3a)，紅斑處表現為盤繞狀血管，簇集分布的球狀血管，表面白色鱗屑(圖3b)。組織病理示：疣狀角化物見表皮組織紊亂，高度角化過度，棘層高度肥厚，并見較多胞漿透明的細胞，真皮淺層見兩枚鱗狀上皮細胞團塊,見較多細胞核大異型，并可見病理性核分裂象，并見較密集淋巴單一核細胞浸潤(圖4a、4b)。紅斑處：淺表結痂，表皮略增生，皮突增寬，基底細胞層完整，可見異形核細胞，極性紊亂，真皮淺層較多淋巴細胞浸潤，有細胞漿呈明顯空泡狀(圖 4c、4d )。

診斷：鮑溫病繼發高分化鱗狀細胞癌。治療：手術完全切除，隨訪1年無復發。

討論鮑溫病(Bowen’s disease，BD)是一種皮膚原位鱗狀細胞癌，由Bowen于1912年首次報道[1]。本病確切的病因及發病機制并不清楚，可能與以下因素有關[2]：①砷接觸，砷誘導癌變的機制尚不明確，潛在的機制包括砷新陳代謝中活性氧的產生、DNA修復系統的損傷、p53突變的發展；②病毒感染，WHO已將HPV感染定位其發病的主要因素，原未雜交檢測提示病變與HPV-16型感染密切相關；③光照或外界刺激有關，部分損害可在外傷或蟲咬后發生；④許多皮損發生在色素痣或痣細胞痣的基礎上；⑤遺傳因素。也有文獻報道與自身免疫性疾病相關，如原發性干燥綜合征與BD相關[3]。本例患者發生在胸腔穿刺術后5年，查閱國內外文獻，外傷或者胸腔穿刺術誘發鮑溫病未見報道具體機制不清，是否為皮膚外傷后合并感染或者皮膚炎癥誘導免疫系統異常有關有待于進一步研究[4]。有學者提出氧化應激是光化性角化病、皮膚鱗狀細胞癌、鮑溫病的發生的原因，DNA氧化在癌形成的早期階段起著重要的作用,蛋白質氧化是參與的所有階段致癌作用,脂質氧化是強烈與致癌作用的后期階段[5]。

BD在組織檢查前行皮膚鏡檢查是需要的。Zalaudek等[6]于2004年首次在文獻中描述了Bowen病的皮膚鏡特征，如腎小球血管和鱗狀紅斑。另外，Hernndez-Gil等[7]認為BD可有以下幾個方面提示：皮損內含有多種形式：如腎小球血管、著色的假性網絡、色斑呈無序分布、規則的灰色或棕色色素分布、小點和小球狀不規則分布、色素減退和鱗狀/疣狀表面。本病例皮膚鏡結果符合BD的皮膚鏡特點。BD如皮損中出現潰瘍，則提示可能發生侵襲性生長，本病演變成侵襲性鱗狀細胞癌的發生率說法不一，有3%～5%[8,9]患者在較長的時期內可進展為侵襲性或轉移性鱗癌，也有報道高達20%～30%患者演變為浸潤癌，此時稱之為鮑溫病鱗癌[10]；BD一旦發生，大約有1/3會出現轉移，故早期診斷、早期治療十分重要。BD治療以手術(Mohs顯微手術)切除為主，局部免疫抑制/免疫刺激(如5-氟脲嘧啶或咪喹莫特乳膏)和破壞性程序(冷凍治療、刮除、燒灼)，光治療(激光療法、光動力療法等)和放射治療[11]。治療方式的選擇會受到年齡組、病變的數量、大小和位置的影響，綜合考慮為患者提供更好的治療方式。

圖1背部境界清楚的紅斑斑塊，邊緣略隆起，一側見一疣狀角化性丘疹圖2CT提示胸膜增厚(見紅色箭頭標記)

圖3皮膚鏡表現 3a(疣狀角化物)：皮膚鏡表現為中央黃白色角質物，周圍不規則線狀血管、珍珠樣結構；3b(紅斑處)：皮膚鏡表現為盤繞狀血管，簇集分布的球狀血管，表面白色鱗屑圖4組織病理 4a(疣狀角化物)：表皮組織紊亂，高度角化過度，棘層高度肥厚，并見較多胞漿透明的細胞，真皮淺層見兩枚鱗狀上皮細胞團塊(HE,×100);4b:見較多細胞核大異型，并可見病理性核分裂象，并見較密集淋巴單一核細胞浸潤(HE，×400)。4c，4d(紅斑處)：淺表結痂，表皮略增生，皮突增寬，基底細胞層完整，可見異形核細胞，極性紊亂，真皮淺層較多淋巴細胞浸潤，有細胞漿呈明顯空泡狀(HE，×100；×400)