胸科手術(shù)后慢性疼痛的延續(xù)護(hù)理進(jìn)展

李磊磊 龔芝萍

【關(guān)鍵詞】胸科手術(shù);慢性疼痛;延續(xù)護(hù)理

胸科手術(shù)是治療氣胸、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等疾病的常見方式。胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，尤其是傳統(tǒng)的開胸后外側(cè)切口，疼痛尤為劇烈[1]。術(shù)后疼痛的發(fā)生直接影響患者的咳嗽排痰，間接干擾呼吸生理功能，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道分泌物儲(chǔ)留，嚴(yán)重的引起肺炎、肺不張、胸腔感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭和死亡。胸科手術(shù)后的慢性疼痛更是會(huì)造成患者的生理和心理變化，進(jìn)而直接影響疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，且會(huì)放大疼痛的反應(yīng)、改變患者的情緒及行為，許多慢性疼痛的患者都有焦慮和抑郁的癥狀。因此慢性疼痛已經(jīng)成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個(gè)顯著問題[2]。有研究表明，有效的護(hù)理干預(yù)能夠改善病人的呼吸功能，降低呼吸道感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。降低胸科手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生可促進(jìn)患者的康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

1 胸科手術(shù)后的慢性疼痛及延續(xù)護(hù)理的相關(guān)概念

胸科手術(shù)后的慢性疼痛，也稱胸科手術(shù)后疼痛綜合征（post thoracotomy pain syndrome，PTPS ）是指持續(xù)至少2個(gè)月的肋間區(qū)持續(xù)或反復(fù)的疼痛[4]。延續(xù)護(hù)理是通過制定一系列護(hù)理措施，使患者在不同健康照護(hù)部門或不同級(jí)別照護(hù)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)移時(shí)，仍受到協(xié)調(diào)和延續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

2 胸科手術(shù)后慢性疼痛形成的原因

多數(shù)認(rèn)為胸科手術(shù)后的疼痛與肋間神經(jīng)損害相關(guān)。原因包括：肋骨骨折;肋間神經(jīng)損傷;局部的感染和胸膜炎;肋軟骨炎;局部腫瘤復(fù)發(fā);心理因素等。肋間神經(jīng)損傷被認(rèn)為是最常見的病因，認(rèn)為手術(shù)中胸骨撐開器造成肋間神經(jīng)和肋骨損傷，為了術(shù)野的更好暴露過度撐開可導(dǎo)致胸肋關(guān)節(jié)的骨折和肋軟骨的分離，肋骨切除可以引起更多的肋神經(jīng)損傷。慢性疼痛也可能是由肌肉、筋膜引起導(dǎo)致肌筋膜綜合征。感染和局部腫瘤復(fù)發(fā)也可以引起慢性疼痛，腫瘤的轉(zhuǎn)移可以直接侵犯和壓迫肋間神經(jīng)，刺激骨膜引起切口周圍的疼痛。

3 延續(xù)護(hù)理對胸科手術(shù)后慢性疼痛患者的意義

隨著社會(huì)的發(fā)展、生活水平的提高，患者及其家屬對手術(shù)預(yù)后的質(zhì)量尤其是PTPS的發(fā)生尤為關(guān)注。對出院后的患者進(jìn)行良好地延續(xù)疼痛管理可降低PTPS的發(fā)生。以往的常規(guī)護(hù)理只局限在醫(yī)院內(nèi)對住院患者進(jìn)行照護(hù)，對出院的患者缺乏持續(xù)性的關(guān)注和照護(hù)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理概念的不斷深入，延續(xù)護(hù)理逐漸引入并被國內(nèi)外護(hù)理界所重視。延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院內(nèi)護(hù)理服務(wù)的延伸，可以幫助患者解決出院后遇到的護(hù)理問題，解決患者出院后護(hù)理支持不足和自我保健意識(shí)缺乏的問題;幫助患者及照護(hù)者掌握疾病相關(guān)的專業(yè)知識(shí)、技能以及緊急應(yīng)對方式，不間斷為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，進(jìn)而增強(qiáng)患者恢復(fù)健康的信心，改變患者對健康的態(tài)度，提高自我護(hù)理的能力;加強(qiáng)護(hù)士與患者及家屬間有效的互動(dòng)，能有效的提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。完整系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理程序可為出院患者提供更好的健康照護(hù)[5]。

4 胸科手術(shù)后慢性疼痛患者的延續(xù)護(hù)理

4.1 胸科手術(shù)后慢性疼痛患者的現(xiàn)狀

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道胸科手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率是除截肢術(shù)外其余各類手術(shù)中發(fā)生率最高的。有研究認(rèn)為PTPS的總發(fā)生率在50%-80%[6]，也有研究表明約30%-40%的患者開胸術(shù)后會(huì)出現(xiàn)PTPS [7]。50%的患者在術(shù)后1至2年內(nèi)仍有不同程度的胸部傷口感覺不適，有50%的患者術(shù)后疼痛可持續(xù)1-2年，30%的患者術(shù)后疼痛可持續(xù)4-5年[8]。盡管大多數(shù)慢性疼痛是輕、中度的，但即使輕度疼痛也能影響機(jī)體功能，而且慢性疼痛一旦形成，治療較為困難，治療效果不理想，PTPS的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此降低胸科手術(shù)后PTPS的發(fā)生已經(jīng)成為近幾年來醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。導(dǎo)致PTPS發(fā)生的具體機(jī)制目前還不完全清楚，可能與肋間神經(jīng)損傷、肋骨骨折、切口局部感染、胸膜炎、胸部腫瘤復(fù)發(fā)以及心理因素（焦慮、抑郁）等因素相關(guān)。

4.2 延續(xù)護(hù)理的發(fā)展與應(yīng)用

延續(xù)護(hù)理是提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要方面。病人出院并不意味著醫(yī)療服務(wù)的結(jié)束，Buurman等[9]認(rèn)為約30%的病人出院后3個(gè)月內(nèi)的日常生活活動(dòng)能力急劇下降，尤其是老年人，如果不能得到有效的持續(xù)護(hù)理，并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加。延續(xù)護(hù)理的理念來自二十世紀(jì)四十年代隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療與護(hù)理也無間斷地轉(zhuǎn)移到家庭及社區(qū)。到二十一世紀(jì)產(chǎn)生了延續(xù)護(hù)理概念模型，并進(jìn)一步得到完善。目前國外延續(xù)護(hù)理模式發(fā)展較成熟，發(fā)展相對完善，護(hù)理團(tuán)隊(duì)更為專業(yè)，研究內(nèi)容廣泛，且注重研究的延續(xù)性。尤其是美國、日本和英國等發(fā)達(dá)國家針對延續(xù)照顧制定了完善的衛(wèi)生政策法規(guī)，促進(jìn)了延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)性發(fā)展。

黃金月[10]等將國外的延續(xù)護(hù)理模式引入香港進(jìn)行了對糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病等慢性病病人的多個(gè)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行研究，提出了4C延續(xù)護(hù)理模式。4C是指全面性（comprehensiveness）、協(xié)調(diào)性（coordination）、延續(xù)性（continunity）和協(xié)作性（collaboration）。近幾年來隨著與國外交流的密切[11]，我國也開始重視延續(xù)護(hù)理的研究，并將延續(xù)護(hù)理運(yùn)用于臨床，如產(chǎn)后、術(shù)后及各種急慢性病病人出院后的研究。Zhao等[12]開展了冠心病患者的延續(xù)護(hù)理研究，他們的研究是采用以護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理模式的首次探索，該研究建立了適合中國人群的冠心病延續(xù)護(hù)理模式。目前延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式在我國的發(fā)展尚處于起步階段，尤其對PTPS患者延續(xù)護(hù)理模式關(guān)注較少，隨著醫(yī)療改革及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的進(jìn)一步深化，以及患者對延續(xù)護(hù)理需求的增加，迫切需要開展對延續(xù)護(hù)理模式和個(gè)性化干預(yù)方案用于PTPS的研究。

延續(xù)護(hù)理的開展能盡早將手術(shù)后患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)，有效解決看病難、住院難的問題。重新合理分配醫(yī)療資源和合理導(dǎo)向病人就診。延續(xù)護(hù)理基于人文關(guān)懷和整體護(hù)理理論之上，為滿足出院患者的健康需求而開展，因此，我們必須在借鑒國外科研成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情對未來的延續(xù)護(hù)理做出針對性的改進(jìn)，力求為患者提供高質(zhì)量及多樣化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

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