托法序貫治療肛周膿腫探析

高原 賀金玲 梁建國 張福順 劉彥彤 葛斌

[摘要] 肛周膿腫發病過程均存在正邪斗爭不斷變化的階段，依據機體邪正的不同態勢可分為邪正相持、邪盛正衰、正虛邪戀三個階段，采用托法序貫治療，初期消托、散托以解毒散結，消散瘀滯，方以仙方活命飲加減;中期透托以托毒潰膿，逐瘀生新，方以透膿散加減;后期補托以扶正和絡，化瘀生新，方以托里消毒散加減。臨床應用中，托法序貫治療肛周膿腫具有圓機活法、因勢利導的特點，在緩解癥狀、減少分泌物、促進傷口愈合等方面效果較好，且方法安全，中醫特色突出，值得推廣應用。

[關鍵詞] 肛周膿腫;中醫托法;序貫治療;臨床經驗

[中圖分類號] R246.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0144-04

Analysis on supporting manipulation sequential treatment of perianal abscess

GAO Yuan1? ?HE Jinling1? ?LIANG Jianguo1? ?ZHANG Fushun1? ?LIU Yantong2? ?GE Bin2

1.Department of Anorectal Diseases， Inner Mongolia Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010020， China; 2.College of Traditional Chinese Medicine， Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010010， China

[Abstract] The pathogenesis of perianal abscess has a period of constant change between the struggle of immunity and disease. According to the different situations of the immunity and disease， it can be divided into three stages： early disease， disease progression and later disease. Supporting manipulation of traditional Chinese medicine can be used throughout the disease. In the early stage of the dispelling， Xianfang Huoming Decoction is used to anti-inflammatory and make blood circulation. In the middle of the disease， Tou Nong Powder is used to help the wound cleanse and remove carrion. In the later stages of the disease， Tuoli Xiaodu Powder is used to promote wound healing and improve immunity. It can be believe that in clinical application， supporting manipulation sequential treatment is used to treated the whole of perianal abscess， have the characteristics of comprehensive， flexible and fast. And supporting manipulation sequential treatment has a good effect on relieving symptoms， reducing secretions， and promoting wound healing. It is safe and has the obvious characteristics of traditional Chinese medicine. So it is worthy of promotion and application.

[Key words] Perianal abscess; Supporting manipulation of traditional Chinese medicine; Sequential treatment; Clinical experience

肛周膿腫屬于中醫“肛癰”范疇，指在肛管直腸周圍間隙發生急慢性感染而形成的膿腫，臨床表現為局部紅腫、疼痛明顯、皮溫升高、有硬結或腫塊，可伴有不同程度的惡寒發熱、大便秘結、小便不暢、倦怠乏力等全身癥狀，是臨床常見病，發病率高，尤其多發于中青年男性，男女發病率比為（3～4）︰1，起病急，病情進展迅速，若機體抵抗力下降，失治、誤治會發生嚴重的并發癥及膿毒血癥[1]。臨床根據肛周膿腫的病因病機、臨床表現可將其分為三期，分別為初期、釀膿期、潰膿期。歷代醫家在肛周膿腫的治療上雖然用藥不同，但基本都遵循了“消、托、補”的治療大法。托法又稱為托里法或內托法，是中醫外治法中治療瘡瘍的最具特色的一種治療方法，是外科瘡瘍三大內治法則的核心。托法亦可用于治療哺乳期乳腺膿腫[2]、慢性頸癰[3]、頑固性痤瘡[4]、放射性腸炎[5]、骨關節結核[6]、糖尿病足[7]等。明代陳實功《外科正宗》一書中言道“托里則氣血壯而脾胃盛，使膿移自排、毒氣自解、死肉自潰、新肉自生、瘡口自斂、飲食自進”，書中記載托法治療瘡瘍，連用了六個“自”字，貫穿了疾病的全過程，強調使毒外出為第一。可見，托法可以應用于肛周膿腫的各個時期的治療中。筆者采用手術結合歷代醫家辨治經驗[8-9]，根據膿腫不同時期分別采用清托、透托、補托序貫治療，療效頗佳，不揣淺陋，現述及如下：

1 病因病機

肛周膿腫總的病因病機不外乎外感六淫邪毒，或過食膏粱厚味，聚濕生濁，兼臟腑體虛，邪毒濕濁留阻肌膚，經絡郁阻，氣血凝滯，營衛失和，肉腐成膿而為病。

1.1 初期邪毒阻絡、氣血凝滯

肛周膿腫初期外邪侵襲或毒邪內蘊，致局部氣血凝滯，經絡阻滯，郁結不通，久郁化熱，熱毒初結，進而發展為局部紅腫熱痛。《外科精義》言：“夫瘡瘍生于外，皆有積熱蘊于內。”《洞天奧旨》曰：“瘡瘍成于火毒。”《外科正宗》言：“凡瘡皆起于榮衛不調，氣血凝滯，乃生癰腫。”明代醫家喻嘉言概括病因如下：“瘡瘍之起，莫不有因。外因者，天行不正之時毒也，起居傳染之穢毒也。內因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也。”[10]加以青壯年患者肛腺分泌旺盛，易阻塞孔道，兼以嗜食辛辣燥熱油膩食物，可致臟腑積熱成毒，外熱引動內火，肌膚火炙，逆于肉里，營衛不行，氣血凝滯，則成局限性腫塊，或紅或腫或痛或癢。

1.2 釀膿期熱毒熾盛，血敗肉腐

肛周膿腫初期消之不應或者失治誤治，則郁久化熱，熱盛肉腐成膿，可見局部紅腫疼痛明顯，按之應指有波動感，則進入疾病釀膿期。陳實功指出：“凡瘡初發自然高起者，此瘡原屬陽癥，而內臟原無深毒，亦且毒發于表，便宜托里以速其膿。” [11]此時可使用補益氣血以及透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，既可避免邪毒內陷，又可達到祛邪扶正、祛腐生新之效。《血證論》“氣為血所郁則痛，血為氣所蒸則化為膿”認為膿液為氣血所化生，膿液的排出更是正氣載毒而出的佳象。若膿毒不易潰破反易軟陷，癰腫經久不愈，致使變癥易生，如《醫學入門》：“有半陰半陽，似腫非腫，似赤非赤，似潰非潰，脈數無力，……，用藥托里，變陽者生，……，投冷必死。”乃患者機體功能低下、正氣衰退、元氣不足所致，正所謂：“元氣本虛，急宜投托里溫中健脾之藥，務要催托毒氣在外，庶無變癥矣。”

1.3 潰膿期（恢復期）毒祛邪戀，氣血虧虛

膿腫潰破后，膿液則自行流出，毒隨膿泄，癥狀緩解;然膿為氣血所化生，膿毒排出時必當損傷氣血，臟腑虧損，而出現正氣不足，甚者影響潰破創面愈合，表現出膿水不止、創口不收、飲食無味等癥狀。《醫宗金鑒》載有：“凡瘡腫已成，不能突起，亦難潰膿，或堅腫不赤而疼，或不疼，膿少清稀，瘡口不合，皆氣血虛也。”因此，凡肛癰潰膿后，毒祛邪戀，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，法當純補。

2 分期辨治

2.1 初期消托、散托以解毒散結，消散瘀滯

肛周膿腫初期，邪氣在表，病情輕淺，患者多以局部癥狀疼痛、腫脹為主，可伴有不同程度的發熱、乏力、二便不利等全身癥狀，此時膿腫初成，邪無出路，熱毒壅滯。清托、散托是顧護正氣的同時給邪以出路，使毒邪消散于無形，達到祛邪不傷正的效果，遵循了瘡瘍早期，以消為貴。《外科理例》中云：“常治患者正氣虛，邪氣實，以托里為主，消毒佐之;正氣實，邪氣虛，以攻毒為主，托里佐之。”因此治療上以清熱解毒，活血化瘀、消腫散結為主，使局部盛極的熱毒消散，氣血運行暢通，則疾病向愈，正如《血證論》云：“初起總宜散血，血散則寒熱風濕均無遺留之跡矣。”采用仙方活命飲加減治療：金銀花15 g、陳皮10 g、赤芍藥10 g、當歸6 g、生甘草6 g、防風10 g、皂角刺（炒）15 g、白芷6 g、穿山甲（炙）3～6 g（沖服）、浙貝母10 g、天花粉15 g、乳香（包煎）6 g、沒藥（包煎）6 g、生黃芪10 g。加減：疼痛明顯，熱象重者，可加連翹、野菊花、紫花地丁、天葵子以清熱涼血、散結止痛;便秘者加大黃（生）以瀉下攻積、逐瘀瀉火、清熱解毒;血熱盛者加丹皮、地榆、槐花以涼血消癰;氣虛者加重黃芪用量以益氣托毒。本方以清熱解毒，消腫潰堅，活血化瘀為法，佐以透表、行氣、化痰散結，可以使“膿未成者消，已成者即潰”，使有形和無形的病理產物得到清除和消散。現代相關研究顯示，黃芪提取物可抑制巨噬細胞分泌白介素、減低腫瘤壞死因子的活性[12];本方對鏈球菌、葡萄球菌具有很強抑制作用[13]。臨床觀察仙方活命飲在消散腫塊、減輕疼痛、縮短病程等方面效果明顯。

2.2 中期透托以托毒潰膿，逐瘀生新

肛周膿腫中期主要是成膿階段，瘡瘍局部膿成將潰，疼痛較重，發熱明顯。在治療上《證治準繩》曰：“不宜緩慢之，須內實五臟，外透皮膚，令軟將和，即透膿，宜用內托實臟器之藥，排勻膿氣乃可。”用托毒潰膿，活血和營之品，使膿液盡快潰出，邪氣隨膿而出，托毒于表，謹防內生變證，一方面使瘀滯的氣血盡早化腐成膿，另一方面通過逐瘀來減少腐敗。《外科精義》曰：“如有氣已結聚，不可論內消之法，宜用排膿托里之藥。”明代著名醫家薛己曾言：“瘡不起者，托而起之;不成膿者，托而成之，使之不內攻。”何春紅等[14]更是提出：“若熱毒初聚，當論內消，若熱毒結聚已極，血肉腐敗成膿，則不可用消法，需急用透托而使瘡潰膿出毒泄，不致熱毒深潰旁竄致變。”采用透膿散加減治療：黃芪（生）15～30 g、川芎10 g、穿山甲（炙）3～6 g（沖服）、皂角刺（炒）15 g、當歸10 g。加減：紅腫甚者，可加連翹、大黃、黃連以瀉火解毒;膿難潰者，可增加穿山甲、皂角刺用量，再加黨參、桔梗、甘草、白芷等以增強排膿之效;濕邪偏重者，可加車前子、茯苓、澤瀉以增強祛濕之功。生黃芪具有益氣托毒、補氣養血的功能，能增強人體免疫力，能夠改善皮膚血液循環，能恢復創面的成纖維細胞，促進創面愈合[15-16]。《本草綱目》言：“山甲能通經脈、消癰腫、排膿血。”《本草經疏》曰：“皂刺銳利能直達瘡所，為癰腫、疔瘡之神藥，兩藥合用，更能透膿而出，祛除凝滯。”以活血和營的川芎、當歸來活血散血、和血養血，使經絡疏通，血脈調和，正虛漸復，由陰轉陽[17]。全方共奏益氣托毒、活血和營之效，使膿毒移深居淺，以防膿毒內陷，產生變證。現代研究皂角刺可以抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的釋放，且與計量大小呈正相關關系[18]。透膿散具有增強機體免疫的功能，還可促進血液循環及物質的代謝速度，亦可殺菌抗炎，從而促進膿腐組織的排出，加速創面愈合[19]。臨床觀察透托治療不僅能透膿潰堅，使膿腫范圍縮小，部分患者膿腫收斂，膿聚移淺，為下一步手術治療創造有利條件，減小創面面積，有利于術后創面的愈合。

2.3 后期補托以扶正和絡，化瘀生新

肛周膿腫潰膿之后，正氣不足，用以健脾補胃，消散余熱之品，扶助正氣，使正虛漸復，托毒外出，養血和絡，以達托毒生肌的目的。陳實功認為：“氣血虛者托里補之，陰陽不和者托里調之。”張庚陽治療瘡瘍，強調扶正固本等治則[20]。故治以益氣養血，潰膿消癰，采用托里消毒散加減：生黃芪30 g、黨參20 g、炒白術20 g、茯苓10 g、當歸12 g、赤芍10 g、川芎12 g、皂角15 g、白芷10 g、甘草9 g、金銀花15 g;加減：肺虛者加沙參、麥冬，脾虛者加山藥、扁豆，腎虛者加龜板、玄參、生地。托里消毒散出自《外科正宗》，以補益氣血，托毒外出為主，是補托法的代表方劑，主治“癰之已成，不得內消者”。方中黃芪加四君子湯補中益氣，托毒生肌;加入四物湯活血生血，祛瘀生新，皂角、白芷、金銀花解毒祛邪，諸藥配合，意在內補中元，外托毒氣，使臟腑陰陽調和，氣血充則新肌生。高超義[21]認為，正虛患者多有免疫力低下，應用扶正藥物可使其低下的免疫功能提高，一般認為清熱藥大多具有免疫抑制作用，但從實驗結果看也不盡然，補益藥與清熱藥相互協同更能達到攻補兼施，扶正祛邪的作用。李依洋等[22]在分子對接水平上研究托里消毒散，并得出托里消毒散中含有的黃酮、皂苷、香豆素、甾體類及萜類成分可通過調節NF-κB、MAPK、PI3K、ERK2等靶點進而調節NF-κB、PI3K/Akt/eNOS、MAPK等相關信號通路，從而共同產生抗菌、抗炎、免疫調節及促血管新生等生物學效應。金銀花中分離出的綠原酸和異綠原酸是金銀花的主要抗菌成分，具有廣譜抗菌作用[23];黃芪可以抑制肺炎克雷伯菌等多種細菌，對干擾素系統有促進作用[24];皂角刺對堇色毛鮮菌、星形奴卡菌等多種革蘭菌有抑制或殺滅作用[25];臨床上，肛周膿腫后期采用補托治療后創面肉芽組織紅活，生機活躍，凸顯了中醫的“煨膿長肉”。

3 體會

3.1 肛周膿腫的發生、發展是邪正相爭的動態變化過程

本病的發生和變化雖錯綜復雜，但宏觀來看，不外乎是邪氣對機體的損害與正氣抗損害之間的矛盾斗爭過程。邪氣對機體具有侵襲感染、影響功能、損傷形體等多種致病作用，正氣對邪氣具有抵抗、修復、免疫、平衡等作用。每位肛周膿腫患者均存在正邪斗爭不斷變化的階段，依據機體邪正的不同態勢可分為邪正相持、邪盛正衰、正虛邪戀三個階段。邪正相持階段，多是在肛周膿腫成膿初期，腫塊已經形成但尚未成膿，此時正氣不甚虛弱，而邪氣亢盛，雙方相持不下，病勢處于遷延狀態，正氣不能驅邪外出，故腫塊不能消退，邪氣稽留不前，則腫塊不能成膿，表現為氣滯血瘀、熱毒蘊結證。邪盛正衰階段，可見于先天素體不足或后天患有其他慢性疾病并發肛周膿腫，亦可見于濕邪、熱邪、火邪、毒邪過于亢盛而引起的肛周膿腫，此時正氣虧虛無力抗邪且邪氣熾盛，肛周腫塊紅腫熱痛明顯，內已成膿，機體抗御病邪的能力日漸下降，不能遏抑邪氣的侵害作用，病情趨向惡化或加劇，疾病可能深入傳變，引發嚴重膿毒血癥，表現為氣陰虧虛、火毒熾盛證。正虛邪戀階段，多見于年高體弱、久病之后或肛周膿腫后期的患者，此時正氣已虛、余邪尚存，邪氣深伏傷正，而正氣無力透邪外出，致使肛周膿腫處于纏綿難愈的狀態，故見肛周漫腫無邊、難以成膿，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，表現為脾腎兩虛、毒邪內蘊證。

3.2 托法序貫治療肛周膿腫具有圓機活法，因勢利導的特點

肛周膿腫的發生、變化是一個序貫的、連續的、綜合的過程，必須依據臨床癥狀、體征、實驗室檢查來判斷疾病的不同階段，然“虛”“毒”“熱”“瘀”貫徹于病變的始終，尤其“虛”和“毒”是關鍵的病理因素，因此托毒與扶正因的治療思想應貫穿于疾病全過程，同時根據疾病所處的不同階段，動態采用清托、透托、補托的治療方法，隨癥加減變化，靈活運用。元代齊德之《外科精義·托里法》所說：“膿未成者，使膿早成，膿已潰者，使新肉早生，氣血虛者托里補之，陰陽不和托里調之。”說明托法在治療肛周膿腫的各個時期中具有不同的作用。南宋陳自明《外科精義》[26]中明確指出：“余嘗治初結未成膿者，托而散之;已成欲作膿者，托而腐之;膿成未潰者，托而開之;膿已潰者，托而斂之。”指出托法的廣譜作用，如托而能散、托而能腐、托而能潰、托而能斂。我們采用初期清托、散托解毒散結，使腫塊收斂消散;中期透托使膿腫早日成熟，膿聚移淺，潰膿泄毒;后期補托滋補氣血，托毒斂瘡。

總之，肛周膿腫的發生、發展態勢有邪毒阻絡、氣血凝滯;火毒熾盛、血敗肉腐;毒祛邪戀，氣血虧虛三個不同階段、不同狀態;分別采用消托、散托以解毒散結，消散瘀滯;透托以托毒潰膿，逐瘀生新;補托以扶正和絡，化瘀生新的序貫治療，是托法在肛周膿腫治療中的進一步細化，臨床觀察在緩解癥狀、減少分泌物、促進傷口愈合等方面效果較好，且方法安全、特色突出，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-11-07? 本文編輯：李亞聰）