心臟損傷后綜合征再發(fā)與治療體會

殷鑫，張雨，邵玥明，高卉，秦婷婷，溫曉玉△

心臟損傷后綜合征（post-cardiac injury syn?drome，PCIS）是一種由心肌梗死、心臟創(chuàng)傷及外科手術(shù)等多種因素引起的自身免疫反應(yīng)，以發(fā)熱、胸腔積液、心包積液等為主要臨床表現(xiàn)。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的發(fā)展，與此相關(guān)的PCIS 發(fā)病率已逐漸降低，但其發(fā)病機制尚不清楚［1］。本文報告1 例急性心肌梗死患者行PCI 術(shù)后發(fā)生PCIS 的臨床表現(xiàn)及診治過程，以期為該病的診療提供參考。

1 病例報告

患者 男，41歲，主因間斷心前區(qū)不適7年余，再發(fā)伴加重19 h，于2018年1月22日就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院。患者7 年前間斷出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，2 年前因疼痛頻繁于我院接受冠狀動脈造影術(shù)及介入手術(shù)，于左前降支及右回旋支各植入支架1 枚。其后，規(guī)律口服雙抗、降脂藥物，病情控制尚可。此次住院前19 h 患者突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，舌下含服丹參滴丸后未見好轉(zhuǎn)，遂急診收入院。患者既往高血壓病史22 年，血壓最高達220/150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規(guī)律口服硝苯地平控釋片30 mg/d（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：30 mg×7片/盒）、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg/d（施慧達藥業(yè)集團吉林有限公司，規(guī)格：2.5 mg×7片，2板/盒），血壓控制在（140～150）/90 mmHg；糖尿病病史8年，目前應(yīng)用門冬胰島素注射液（諾和銳，諾和諾德中國制藥有限公司，規(guī)格：3 mL︰300 U）早26 U、午22 U、晚28 U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液（來得時，賽諾菲安萬特北京制藥有限公司，規(guī)格：3 mL︰300 U）28 U 晚20：00 皮下注射，控制血糖，效果尚可；腦梗死病史4年余，遺留左側(cè)肢體痛溫覺減退；吸煙史20年余，20 支/日。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏105 次/min，呼吸24 次/min，血壓142/69 mmHg，余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)（WBC）12.9×109/L，中性粒細胞計數(shù)（NEU）7.28×109/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.3%，肌鈣蛋白（Tn）367 μg/L（參考值0～0.05 μg/L），肌紅蛋白（Mb）411 μg/L（參考值0～107 μg/L），B型鈉尿肽207 ng/L（參考值0～100 ng/L）。心電圖顯示竇性心律、左心室肥大、急性下壁心肌梗死。其余檢查未見異常。入院后給予抗血小板聚集、抗凝、降壓、降脂、降糖對癥支持治療。急診冠狀動脈造影示左回旋支近段閉塞，前向血流TIMI 0級，既往支架內(nèi)未見明顯狹窄，于左回旋支處植入Promus Element 2.25 mm×28 mm 支架，支架貼壁良好，前向血流TIMI 3 級。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無不適，安返病房。術(shù)后10 h患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，即刻行實驗室檢查，血常規(guī)：WBC 19.6×109/L，NEU 16.29×109/L，Tn 197 μg/L，降鈣素原0.52 μg/L（參考值0～0.5 μg/L），C 反應(yīng)蛋白（CRP）199 mg/L（參考值0～3.5 mg/L），肝功能、腎功能、電解質(zhì)等未見異常。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)0.58，左室舒張末徑50 mm，室間隔基底段增厚，室壁節(jié)段性運動異常，心包腔少量積液（左室前壁舒張期液面寬5 mm，左室后壁舒張期液面寬5 mm）。立即給予經(jīng)驗性抗感染治療，同時進行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)。術(shù)后第3天患者突發(fā)呼吸困難及心前區(qū)疼痛，查體：體溫38.3 ℃，脈搏99 次/min，呼吸26 次/min，血壓134/84 mmHg，雙下肺呼吸音減弱，心音遙遠；Tn 16.3 μg/L，心電圖較前無明顯變化。胸部CT 提示：（1）右肺中葉、左肺舌葉及雙肺下葉少許炎癥改變，考慮雙肺下葉后下部分不張。（2）心影略大，心包積液。（3）縱隔淋巴結(jié)略增大（圖1a）。給予鎮(zhèn)痛等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第7天患者突發(fā)呼吸急促，意識淡漠，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下指尖血氧飽和度0.84，立即給予氣管插管及呼吸支持治療。復(fù)查胸部CT提示雙肺炎癥較前加重，雙側(cè)胸腔積液及心包積液，雙肺下葉部分肺組織不張（圖1b）。心臟超聲提示心包積液量較前增加。應(yīng)用廣譜抗生素1周后病情未見明顯改善，反復(fù)進行痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查考慮不除外PCIS，立即給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格：40 mg/支）治療，按照60 mg/d劑量治療3 d后減量為40 mg/d，患者于應(yīng)用激素第5天時體溫恢復(fù)正常，應(yīng)用激素第7 天（減量至20 mg/d）時復(fù)查肺部CT 提示雙肺炎癥明顯減輕，雙側(cè)胸腔積液量及心包積液量減少（圖1c），患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，隨即停用激素并繼續(xù)給予對癥支持治療，9 d 后于2 月14 日出院。最終患者出院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性下壁心肌梗死、Killip Ⅲ級、心肌損傷后綜合征、高血壓病3 級（極高危）、糖尿病、雙肺肺炎。

患者出院1 個月余，因“突發(fā)胸痛1 d”再次入院。查體：體溫 37.8 ℃，脈搏 88 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 138/79 mmHg，左肺呼吸音弱，叩診濁音，余未見異常。輔助檢查示血常規(guī)：WBC 12.07×109/L，NEU 9.18×109/L，CRP 202 mg/L，余實驗室檢查未見明顯異常。心電圖：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)0.44，左室舒張末徑55 mm，心包腔少量積液（左室后壁心包腔內(nèi)可見無回聲區(qū)，舒張期液面寬3 mm）；左側(cè)胸腔大量積液。結(jié)合患者此次癥狀、體征及輔助檢查考慮患者PCIS復(fù)發(fā)，入院后再次給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。應(yīng)用激素5 d后復(fù)查心臟彩超提示心包積液消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，第8天繼續(xù)給予激素［甲潑尼龍片（Pfizer Italia Srl，規(guī)格：4 mg×30片/盒）20 mg，每3 d減1片］及對癥支持治療，于11 d后出院并囑患者繼續(xù)規(guī)律口服甲潑尼龍片，直至停藥。出院后定期隨診，患者未再出現(xiàn)上述癥狀，相關(guān)檢查也未見明顯異常（圖1d）。

2 討論

2.1 PCIS 的發(fā)病機制 PCIS 是以心包炎或心包胸膜炎為特征的炎癥綜合征，PCIS 包含繼發(fā)于心肌梗死的心肌梗死后綜合征和繼發(fā)于心臟手術(shù)或創(chuàng)傷后的心包切除后綜合征。開胸手術(shù)后的PCIS 的發(fā)生率為10%～50%，而PCI 后的PCIS 的發(fā)生率低于0.5%。PCIS的發(fā)病機制尚不明確，但目前被廣泛接受的假說是心臟損傷后心臟抗原釋放入血液循環(huán)，高循環(huán)水平的抗原可誘導(dǎo)自身抗體，形成的免疫復(fù)合物沉積于心包、胸膜、肺和關(guān)節(jié)，進一步誘發(fā)心包積液、胸腔積液、肺實質(zhì)性改變及關(guān)節(jié)腔積液的發(fā)生［1］。當(dāng)前臨床研究表明，心臟中性粒細胞的激活和促炎細胞因子的釋放會對微血管內(nèi)皮細胞、心包及胸膜間皮細胞造成損害，這也進一步誘發(fā)了PCIS的發(fā)生［2］。

2.2 PCIS 的臨床特征 PCIS 以發(fā)熱、胸痛、白細胞增多、炎癥標(biāo)志物升高、心包積液、胸腔積液、肺實質(zhì)性疾病以及明顯的類固醇反應(yīng)為主要表現(xiàn)。高齡或伴高血壓的患者出現(xiàn)PCIS 的可能性更大［3］。PCIS常發(fā)生在心肌受損傷后的7～20 d，但該患者在PCI術(shù)后10 h 便出現(xiàn)發(fā)熱，潛伏期短，考慮不僅與患者PCI 術(shù)后造成的冠狀動脈損傷、缺血再灌注損傷及較大面積的心肌梗死有關(guān)，也與患者既往反復(fù)心絞痛引起的心肌微損傷有關(guān)［4］。

2.3 PCIS 的診治 PCIS 的診斷主要依靠其臨床特點，胸腔積液與血清中的抗心肌抗體的比值大于1以及部分PCIS 患者胸膜積液中的補體的下降也支持診斷，但由于抗心肌抗體并不一定具有特異性，目前沒有被廣泛接受使用。此外，PCIS 所致的胸腔積液的高pH值可以與化膿性疾病所致的低pH值相區(qū)別［5］。該患者在激素治療下，胸腔積液及心包積液消失，未行胸腔積液穿刺術(shù)及相關(guān)實驗室檢查，但患者病程中共留取5次血培養(yǎng)及7次痰培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，且經(jīng)驗性抗感染治療無效，應(yīng)用激素后積液均逐漸消失，體溫恢復(fù)正常，可再次排除感染性疾病并支持該病的診斷。在第2次病程中應(yīng)用激素后積液消失，再次支持上述診斷。患者于院內(nèi)應(yīng)用激素治療后好轉(zhuǎn)，但院外未繼續(xù)應(yīng)用激素，不能排除患者胸腔積液的再發(fā)與激素停用過早有關(guān)。因此，患者再次入院延長激素使用時間，復(fù)查時未見漿膜腔積液。另外，PCIS的治療方法有阿司匹林、秋水仙堿、非甾體類抗炎藥及激素，以激素治療效果顯著［6］。PCIS有少數(shù)患者可復(fù)發(fā)，目前僅Paiardi等［7］報道過。

本病例提醒臨床醫(yī)生，心臟外科手術(shù)、心肌梗死、PCI術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、多漿膜腔積液者應(yīng)考慮PCIS 的可能性，該病采用激素、非甾體類抗炎藥治療效果顯著，預(yù)后良好。但若沒有及時意識到PCIS的診斷，可引起心包填塞、大量肺浸潤伴低氧血癥等，危及患者生命，同時應(yīng)注意個體化治療，積極認(rèn)識該病并早期給予相應(yīng)的治療可以有效地縮短患者病程，改善預(yù)后。