快速康復外科理念在老年髖部骨折圍手術期的應用

李林霞，方詩元，謝凱

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥230001

隨著當前社會的快速發(fā)展，它促進了我國人口老齡化的進程，在老年人當中，骨質疏松性骨折是最常發(fā)生的骨折之一，發(fā)病率逐漸的增多，是一種由低能量造成的損傷，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約有90%的髖部骨折病人是由骨質疏松引起的[1]。目前，國內醫(yī)生大多關注的是老年髖部骨折的手術相關的研究，優(yōu)質的康復方案可以減輕病人圍手術期的痛苦，降低與肺部感染等相關的圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進恢復病人功能的快速康復[2]。近年來，快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念已經(jīng)逐漸的應用臨床工作中。2016年l月至2018年1月，我院醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對60例老年髖部骨折病人進行了手術治療，本研究分析上述60例病人相關臨床資料，現(xiàn)報道相關資料及臨床隨訪結果；觀察老年髖部骨折病人圍手術期運用ERAS模式的臨床效果研究。從而探討ERAS理念在老年髖部骨折圍手術期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。收集中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科于2016年1月至2018年1月期間手術治療的老年髖部骨折病人，依據(jù)設定的排除標準，選擇其中60例病人。將選取的病人依據(jù)計算機隨機數(shù)末位數(shù)奇偶性，按照隨機數(shù)字表法分為ERAS組32例和常規(guī)組28例。其中ERAS組，男19例，女13例，平均年齡73.1歲；合并有基礎疾病包括高血壓14例、腦梗塞8例、糖尿病5例；股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折14例。常規(guī)組，男16例，女12例，平均年齡71.5歲，合并有基礎疾病包括高血壓10例、腦梗塞7例、糖尿病6例；股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折13例。兩組的年齡（t＝2.906，P＝0.085）、性別（χ2＝0.031，P＝0.861）、高血壓（χ2＝0.402，P＝0.526）、腦梗塞（χ2＝0，P＝1）、糖尿病（χ2＝0.336，P＝0.562）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組：病人在圍手術期予以常規(guī)的治療。病人入院后，查視病人，對病人進行入院的一般情況評估，完善術前的相關化驗、檢查；術前囑病人禁食水，術后依據(jù)麻醉方式的不同進行對應的治療，注意管道，正確排放病人體位，常規(guī)吸氧，密切關注病人生命體征，切口引流以及滲血情況等。鼓勵病人咳嗽訓練。行閉合復位髓內釘固定的股骨粗隆間骨折病人行全身麻醉；關節(jié)置換常規(guī)術式：病人全身麻醉下側臥位，取髖關節(jié)后側入路大切口、切斷外旋肌群等組織，行髖關節(jié)置換，術后常規(guī)留置引流管1根。

ERAS組：①術前宣教。手術之前，即與病人以及家屬進行充分的答疑、宣教，主內容是關于圍手術期ERAS理論知識，以減少病人的焦慮、提高病人及家屬的依從性。②疼痛。相互協(xié)作，病人術前及術后行超前鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛藥物的使用遵循三階梯藥物治療原則。③管道。病人術后，積極的關注病人病情，相互交流，盡可能早的拔除導尿管、引流管等，從而降低泌尿系統(tǒng)感染等風險。④飲食液體管理。病人術前6小時禁食水，病人術前補液使用平衡鹽溶液，對于心肺功能稍差的病人，注意控制補液量。全身麻醉病人在手術后6小時內禁食水，并在6小時后逐漸由流質飲食轉變?yōu)槠胀嬍场＂莺粑拦芾怼Ｔ儐柌∪耸欠裼蟹尾考膊∈罚u估病人肺部情況，病人在入院時、術前及術后測定血氧飽和度。所有病人術后均予以吸氧，持續(xù)12 h后根據(jù)呼吸實際情況決定是否繼續(xù)。與麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉。評估病人的情況，如條件允許，關節(jié)置換術式行前路DAA入路，經(jīng)肌肉間隙顯露髖關節(jié)，術中損傷小，出血少。部分病人經(jīng)評估不可行前路DAA入路時，行后路手術，術中嚴格止血；術后不放置引流管。⑥并發(fā)癥。術前術后知道病人及家屬幫助病人翻身，床邊指導病人、家屬如何適當?shù)剡M行下肢的康復功能鍛煉，降低下肢靜脈血栓發(fā)生率，囑病人行上身稍高的體位，同時進行深呼吸、咳嗽、吹氣球等鍛煉，可以預防肺部感染，評估病人內植物的穩(wěn)定性，盡可能早期指導病人下床活動。

1.3 評價指標 采用以下評價指標：下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率、髖關節(jié)Harris評分、VAS評分、滿意度等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組病人并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年髖部骨折60例并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.2 兩組病人VAS評分、髖關節(jié)評分、滿意度比較 ERAS組病人VAS評分、Harris評分、滿意度低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年髖部骨折60例VAS評分、髖關節(jié)評分、滿意度比較/（分，）

表2 老年髖部骨折60例VAS評分、髖關節(jié)評分、滿意度比較/（分，）

注：ERAS為快速康復外科；VAS為視覺模擬評分法

images/BZ_79_1286_2577_2240_2636.png常規(guī)組ERAS組t值P值97.3±1.6 91.4±2.1 10.185 0.015 28 32 4.8±0.9 2.7±0.5 15.254 0.021 43.6±5.2 30.1±6.5 12.473 0.000

3 討論

老年髖部骨折病人數(shù)量的增加，外科醫(yī)生在外科治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，但是圍手術期病人的康復欠缺給病人和醫(yī)生帶來極大的困擾，快速康復外科理念逐漸受到關注和研究[5]。ERAS理念是一種通過循證醫(yī)學驗證的全新理念，主要是針對病人圍手術期的一套優(yōu)化的方案，旨在減輕病人心理、身體的創(chuàng)傷及應激，減少圍手術期并發(fā)癥等，在臨床多個學科得到運用[6-8]。

在病人身體條件允許的情況下，老年髖部骨折首選手術治療，在臨床上也得到了廣泛開展，在ERAS模式中，特別注重病人的手術前后的相關知識的宣教、手術之后病人的鎮(zhèn)痛治療及術后正確的功能康復鍛煉，從而爭取能夠早期下床活動，減少臥床時間，以促進功能快速的恢復。

ERAS理念認為，為避免病人過長時間處于空腹狀態(tài)，減輕病人的不適，在手術前將病人的禁食水時間減少到6 h，并在手術之前給予病人及近親屬全面的宣教，緩解病人緊張的情緒也有利于病人的恢復[10]。陳捷等[12]學者通過大量的臨床病例分析研究老年髖部骨折病人術后留置導尿管后尿潴留、尿路感染以及譫妄的發(fā)生率，最后通過優(yōu)化尿管管理方案，以減少老年髖部骨折病人留置尿管尿路感染和譫妄的發(fā)生率。與麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉；評估病人的情況，如條件允許，關節(jié)置換術式行前路DAA入路，經(jīng)肌肉間隙顯露髖關節(jié)，術中損傷小，出血少；部分病人經(jīng)評估不可行前路DAA入路時，行后路手術，術中嚴格止血；術后不放置引流管；與常規(guī)術式比較，優(yōu)化的術式創(chuàng)傷小、出血少，術后病人可早期進食水，疼痛減輕，管道少，早期活動等優(yōu)勢。

病人圍手術期的疼痛會給病人的康復造成極大的影響，有學者提出疼痛是導致病人術后譫妄的一項重要因素[10]，ERAS模式內容當中，在鎮(zhèn)痛方面采取了超前的治療方案，減輕了病人的痛苦，使得病人在無痛的環(huán)境下早期即可進行病肢的康復功能鍛煉。術后積極與康復科醫(yī)生對病人的病情進行交流密切的溝通，了解病人的詳細信息后，指導病人早期如何進行床上的功能鍛煉，如何進行下肢的功能鍛煉，去預防下肢靜脈血栓的發(fā)生率、加快病肢的功能鍛煉；同時指導病人尤其具有肺部基礎疾病的病人進行呼吸相關訓練，降低肺部感染的風險；爭取早日下床活動。早期術后活動更有利于病人的快速康復[13-18]。

ERAS理念在老年髖部骨折圍手術期應用有以下幾點：①圍手術期全面優(yōu)質的護理，甚至涵蓋了宣教、人文；②強調了圍手術期的多模式鎮(zhèn)痛，打造無痛病房，合并癥的治療，并發(fā)癥的防治；③強調了早期的康復功能鍛煉；④強調了手術方式細節(jié)等方面的優(yōu)化，降低手術創(chuàng)傷、出血量等。

老年髖部骨折的發(fā)病率不斷地提升，ERAS理念也逐漸地在老年髖部骨折領域得到廣泛的開展。ERAS理念仍處于不斷的探索過程中，仍需要持續(xù)的改進。ERAS模式能夠明顯減輕病人圍手術期的痛苦，提高生活質量，值得臨床推廣。