上海市900例老年住院結核病患者營養狀況調查分析

陳薇 丁芹 顧穎 戚之燕 陳燕紅 范琳

結核病仍然是危害人類健康的重大傳染病之一，隨著人口老齡化速度的加快，老年人機體機能逐步降低，呼吸系統功能及結構衰退明顯，進一步降低了機體免疫力，極易發生多種感染，老年結核病的發病率也隨之增加[1-3]。大量研究表明，結核病和營養之間相互影響，營養不良會增加罹患結核病的風險，是結核感染的危險因素之一[4-6]；而活動性結核病患者治療期間的胃腸道反應會導致患者營養攝入不足，造成營養不良，進一步加劇結核病進展及各種并發癥的發生，尤其是老年結核病患者由于機體機能衰退、對藥品的耐受性下降、藥品不良反應增加、多種并發癥及基礎疾病的影響等更易出現營養攝入不足，營養風險明顯增加[7-8]。目前，關于老年結核病患者營養狀況的國內研究報道還較少，且多為小樣本研究；筆者希望通過對900例老年結核病住院患者臨床資料的調查和分析，相對全面客觀地發現此類人群的營養問題，為我國老年結核病患者營養風險狀況、營養不良易感因素、營養風險對臨床治療影響的評估，以及進行早期營養干預提供依據。

資料和方法

一、研究對象

連續性收集2018年8月1日至2019年8月1日同濟大學附屬上海市肺科醫院結核病區住院超過24 h且確診為結核病的1100例≥65歲老年患者。剔除因臥床而不能準確獲得體質量者，空腹血糖>13.9 mmol/L或并發酮癥酸中毒、乳酸酸中毒的嚴重糖尿病者[9]，收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≥110 mm Hg的嚴重高血壓者[10]，血清膽紅素>51.3 μmol/L[11]及血清肌酐>265.2 μmol/L或肌酐清除率<50 ml/min的肝腎功能不全者[12]，以及神志不清者，最終納入900例。其中男628例，女272例，年齡65～90歲，平均(71.80±6.17)歲(表1)。本研究對象的并發癥與基礎疾病主要為支氣管擴張癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管狹窄、2型糖尿病、高血壓、病毒性乙型肝炎、非病毒性慢性肝炎、既往有心肌梗死病史、貧血、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、骨質疏松、慢性膽道系統疾病、蕁麻疹等。

2.診斷標準：按照《WS 288—2017結核病診斷》[13]進行結核病診斷，結合患者影像學檢查并具備細菌學檢查(涂片及培養)陽性、分子生物學檢查陽性、組織病理學檢查證實結核病變且排除其他肺部疾病者；并按照《WS 196—2017結核病分類》[14]將繼發性肺結核中的浸潤性肺結核與空洞性肺結核單獨列出。依據《WS/T 427—2013 臨床營養風險篩查》[15]中NRS 2002營養風險篩查表(簡稱“NRS 2002”)的適用對象規定選擇住院超過24 h的老年患者。

二、研究方法

對納入患者的臨床相關資料[包括患者性別、年齡、臨床診斷、并發癥與基礎疾病、治療次數、出入院日期、營養風險篩查量表(NRS 2002)分值]及營養相關指標[血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、視黃醇結合蛋白(RBP)、預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)]等因素進行比較，分析影響老年結核病患者營養風險發生的危險因素。

1. NRS 2002的篩查內容[16]：NRS 2002評分內容主要包括患者年齡、營養狀況受損及疾病嚴重程度，得數為年齡評分、疾病評分(疾病嚴重程度)和營養評分(人體測量、BMI、近期體質量變化、膳食攝入)的總和。其中營養狀況受損和疾病嚴重程度評分按項目中的最高得分計為每項最后評分。指南推薦總分≥3分表示患者存在營養風險，可以開始制定營養治療計劃[16]。營養風險篩查由同一名營養師在患者入院24 h內完成，具體操作參照指南[17]。

2. 營養風險相關臨床指標的檢測：患者入院次日晨起空腹采集靜脈血，進行相關營養指標臨床檢測，包括測量身高、體質量；血常規：外周血淋巴細胞計數(L)、中性粒細胞計數(N)；生化指標： Hb、TP、ALB、PAB以及RBP。其中通過PNI預測患者預后狀況[PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109/L)]，通過NLR可一定程度反映機體的炎癥狀態。

3. NRS 2002營養風險篩查情況及分組：900例患者中，NRS 2002評分為1～5 分，平均(2.77±1.40)分。將患者分為營養風險組[443例(49.22%)，NRS 2002評分≥3分]和無營養風險組[457例(50.78%)，NRS 2002評分<3分)。

三、統計學處理

結 果

一、營養風險相關因素在兩組患者間的分布情況

結果顯示，兩組患者的營養風險在性別、有無并發癥間的分布差異均無統計學意義(P值均>0.05)。而不同年齡組、診斷類型、患者治療次數、BMI在兩組間的分布差異均有統計學意義(P值均<0.05)，且75～、80～90歲年齡組、BMI<18.5者在營養風險組的分布明顯高于無營養風險組。具體見表1。

二、營養風險相關臨床指標的檢測結果分析

將年齡、診斷類型、本次住院時間及BMI等協變量進行協方差分析后發現，營養風險組患者的TP、ALB、PAB、Hb、RBP、PNI指標均明顯低于無營養風險組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；而住院時間及NLR均明顯高于無營養風險組(P值均<0.05)(表2)。

表1 不同因素在兩組患者間的分布情況

續表1

注括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”；其他肺外結核主要包括脊柱結核、頸淋巴結核、腰椎結核、泌尿系統結核、腸結核等

表2 老年結核病住院患者營養風險相關臨床后指標檢測結果在兩組患者間的比較

注TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；Hb：血紅蛋白；RBP：視黃醇結合蛋白；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PNI：預后營養指數

討 論

結核病與機體營養之間相互影響、互為因果的雙向關系已越來越被患者及醫護人員所了解和重視，對結核病患者進行個體化營養指導及治療已成為臨床輔助治療及患者自我疾病管理的關鍵。應用NRS 2002營養篩查量表對患者進行營養篩查與評估可掌握患者當前的營養狀況，是合理營養干預的前提，筆者對上海市900例老年住院結核病患者營養狀況的調查分析，為今后有針對性地營養宣傳教育及早期充足合理的營養干預提供了依據。

本研究結果顯示，老年結核病住院患者營養風險發生率為49.22%，與相關研究結果較一致[18-19]，提示老年結核病住院患者發生營養風險高達約50%，在臨床治療中應予以重視，營養干預對此類患者的治療及預后意義重大。

一、營養風險發生的相關因素分析

1.年齡：營養風險發生率隨著年齡的增加而增加，75～、80～90歲年齡段在營養風險組構成比偏高。可能與以下原因有關：一方面肺結核患者容易處于高分解代謝、高消耗狀態而造成能量消耗增加[20]；另一方面與老年患者生理心理狀態有關[21-22]，老年患者免疫力下降易出現多種感染，結核中毒癥狀及抗結核藥品的不良反應疊加致食欲下降；并發肺部感染造成的缺氧及CO2潴留易造成胃腸道瘀血水腫而引起厭食；老年人群味覺和嗅覺老化、口腔問題、活動力下降、孤獨和抑郁等不良心理等多種因素都會使老年患者食欲不振，營養攝入不足。

2.BMI：BMI 是最常用于判斷消瘦或肥胖程度的指標，也是營養風險篩查與評估中使用最多且最直觀的參數之一[23]。本研究發現，不同BMI患者發生營養風險隨BMI值的降低而增加，BMI<18.5(低體重)[24]患者在營養風險組的構成比明顯高于無營養風險組，與相關研究發現較一致[25-26]。提示低BMI值預示著機體已處于極度消瘦甚至惡病質狀態，發生老年結核病患者營養不良已不可避免；而高BMI值是老年結核病患者發生營養風險的保護性因素。

3.性別及并發癥：結果顯示，不同性別并不會影響營養風險的發生，與其他研究發現一致[27]；但有無并發癥也對營養風險的發生無明顯影響，可能與研究納入患者時排除了較多嚴重疾病有關，在今后將進一步研究。

4.結核性胸膜炎：本研究中此類患者營養風險較高，可能一方面與老年結核性胸膜炎患者處于高分解高消耗狀態，機體對能量及營養素需求大大增加，而當患者攝入不足或不能及時補充時就容易導致營養風險及營養不良的發生有關[28]；另一方面也與胸腔積液致大量蛋白質丟失，蛋白質滲入胸腔內，致病菌利用機體蛋白用于自身代謝，導致機體反復低熱、盜汗、食欲下降等，造成各種營養素缺乏有關[24-29]。

5.治療次數：本研究復治及反復多次入院患者的營養風險高于初治患者。可能是因為反復入院的患者結核病病程較長，病灶多較嚴重，患者容易處于慢性高消耗狀態，分解代謝顯著增強，加之全身因素容易導致營養素攝入不足及營養不良[30-31]；同時，營養不良又會影響機體免疫功能，造成病程遷延，反復入院，形成惡性循環。

二、營養風險相關臨床指標的檢測情況

ALB、PAB、Hb是常用的營養相關指標[32]，可作為預測臨床預后的指標[33]。ALB是由肝臟產生的一種結構蛋白，當機體處于炎癥狀態及營養不良時，ALB水平會降低[32]，可能是因為炎癥介質通過影響肝臟蛋白質的合成而致血清ALB水平下降，或是患者攝入的蛋白質不足以提供機體需要從而消耗體內儲備的蛋白質有關。還有研究發現，血清ALB是預測臨床并發癥發生率和死亡率的可靠指標[34]，當患者處于低蛋白血癥時，并發癥的風險較高，炎癥水平進一步加重，不利于良好的臨床轉歸，可導致住院時間延長，患者預后不良；但ALB半衰期較長，回饋機體蛋白水平較慢，可能不能及時客觀地反映患者的營養狀態。而PAB與RBP半衰期短且特異度高，能夠快速反映患者的營養狀況，故將RBP、PAB等與ALB進行聯合比較，能夠綜合反映患者的營養狀態。本研究將年齡、診斷類型、本次住院時間及BMI等協變量進行協方差分析后發現，營養風險組患者的TP、ALB、PAB、Hb、RBP、PNI指標均明顯低于無營養風險組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；而住院時間及NLR均明顯高于無營養風險組(P值均<0.05)，說明營養風險組患者體內可能處于較低蛋白水平及較高的炎癥狀態，提示如果可以及時評價患者的營養風險并給與相應干預對策，可以在一定程度上縮短患者的住院時間。

同時發現營養風險組患者相較于無營養風險組患者顯示出低PNI和高NLR水平，這一結果與其他研究發現術前高NLR可能是癌癥患者預后的危險因素較一致[35]，也與研究認為術前PNI是Ⅰ期非小細胞肺癌患者疾病復發的預測指標，低PNI和高NLR導致行完全切除術的非小細胞肺癌患者生存期顯著降低一致[36-37]。分析原因可能與營養風險組患者處于低ALB水平及炎癥狀態有關。建議及早對老年結核病住院患者行營養風險篩查，對高營養風險的患者及時進行合理的營養管理及飲食指導干預，以盡快改善患者營養狀況，縮短住院時間。

綜上所述，老年結核病患者應重視營養風險及營養不良的發生，增加營養攝入量，盡量保證BMI維持在24～28[38]。早期發現并改善患者營養不良，有利于改善抗結核藥品治療效果，縮短住院時間，降低住院費用，有利于良好的臨床轉歸。因此，醫護人員應重視老年結核病患者的營養問題，及時有效地對老年結核患者進行營養風險的篩查，為患者及醫生提供營養支持參考。

本研究為回顧性分析，文中對一些因素如年齡、診斷類型、患者類型等結果因納入協變量有限，可能會導致結果存在混雜偏倚，但考慮文章數據樣本量較大且已將大部分影響因素納入協變量并予以協方差分析校正處理，對結果進行了統計控制，認為混雜偏倚可能對結果產生的影響可以忽略不計。另外，臨床預后指標僅采用PIN和NLR兩個指標和住院時間，也未能納入反映臨床治療轉歸的情況，不足以說明治療效果；如果將痰菌陰轉及胸部CT隨訪病灶吸收情況等結果納入，則會更加嚴謹。希望未來將進一步嚴謹設計，加大樣本量，納入與臨床治療轉歸緊密結合的項目研究，全面進行營養風險的篩查及評估，為老年結核病患者的營養干預提供更全面的科學依據。

志謝蘇州大學醫學部公共衛生學院流行病與統計教研室仲崇科副教授對本研究統計學處理給予了多方面的指導！