散光多焦點人工晶狀體聯合植入的臨床觀察

魏瑋 李志國 諸科璇

隨著白內障技術的發展和人工晶狀體的應用，白內障手術率逐年提高，給患者帶來了光明。但常規的單焦點人工晶狀體運用也帶來了相應的視覺問題——只能單一的視遠[1]。隨著生活水平的提高，患者對于術后視覺質量的要求也越來越高，在滿足看遠的基礎上，希望能同時看近，從而達到脫鏡的目的[2]。為了達到視遠視近功效，多焦點人工晶狀體應運而生，例如Acrysof IQ Restor系列推出的+2.5D和+3D兩個型號，在保證遠視力的同時，兼顧了中距離閱讀（60cm）和近距離閱讀（40cm）[3-4]，并且大量的研究表明雙眼聯合植入不同附加度數人工晶狀體給患者帶來了滿意的全程視覺質量[5-6]。在實際工作中，大約20%～30%的白內障患者存在＞1.25D角膜散光，而＞1.00D的散光會嚴重影響患者術后的視覺質量[7-8]，因此沒有矯正散光就會嚴重影響患者的術后視力及視覺質量。隨著散光人工晶狀體的問世，解決了散光問題，為患者帶來了穩定的視覺質量[9]。目前國內外關于雙眼聯合植入不同附加度數的散光多焦點人工晶狀體報道還比較少。本研究通過觀察散光多焦點人工晶狀體聯合植入的術后效果，為臨床醫生今后關于散光白內障治療方案的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018年10月至2019年6月寧波市醫療中心李惠利醫院收治的散光白內障患者18例36眼，其中男9例18眼，女9例18眼；年齡55～77歲（70.0±6.9）歲；眼軸長度（22.87±1.03）mm；術前視力（LogMAR）0.51±0.04；平坦軸角膜曲率（K1）（43.99±2.15）D，陡峭軸角膜曲率（K2）（45.36±1.83）D，角膜散光（K2-K1）（1.37±0.49）D；隨訪時間 3.5～8（6.4±1.5）個月。納入標準：（1）手術治療前已進行患眼相關檢查并確診為雙眼老年性白內障；（2）角膜地形圖檢查顯示存在0.75D以上規則角膜散光，且有脫鏡意愿[10]；（3）手術治療前患者均無外傷史及手術治療史；（4）所有患者均符合超聲乳化治療適應證；（5）患眼無其他并發疾病；（6）本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署手術同意書及知情同意書。排除標準：（1）伴有免疫系統疾病者；（2）精神異常無法配合手術治療者；（3）伴有糖尿病者；（4）伴有眼底病變者；（5）伴有青光眼、晶狀體懸韌帶松弛、高度近視眼、瞳孔散大不充分等其他眼部相關疾病者。

1.2 方法 術前進行角膜內皮計數（意大利C.S.O.SRL，非接觸角膜內皮顯微鏡PERSEUS）、眼軸測定（德國Zeiss IOL Master，Carl）、角膜地形圖測量（意大利 C.S.O.SRL，MODI2）、電腦驗光儀測量（日本 Topcon，RM-800）、眼底檢查（德國 Carl Zeiss，Cirrus HD-OCT）、對比敏感度檢查（美國VECTORVISION，CSV-1000對比敏感度測試儀）；測量結果運用Barrett Toric公式網上在線計算人工晶狀體度數和散光軸位。

在主視眼植入Acrysof IQ Restor Toric+2.5D（SV25TX）人工晶狀體，非主視眼植入Acrysof IQ Restor Toric+3D（SND1TX）人工晶狀體，雙眼手術間隔1周內完成。

術前給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，術前患眼的眼壓控制低于21mmHg。0.9%氯化鈉溶液沖洗淚道及結膜囊，術前1h患者坐位在裂隙燈原瞳下做水平標記（0°和180°），然后予復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳。愛爾凱因表面麻醉完成后應用開瞼器將眼瞼撐開。顯微鏡下記號筆標記人工晶狀體散光軸位，手術開始：150°行2.2mm透明角膜同軸切口，2:00位置行側切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑5.0～5.5mm，水分離后水分層，將晶狀體核分離開，超聲乳化攔截劈核，逐步吸除核塊，I/A灌吸皮質，前房注入黏彈劑，將人工晶狀體置入囊袋內，調位鉤調整位置至標記軸位，清除黏彈劑，水密切口，手術結束。術后患眼滴妥布霉素地塞米松眼藥水，4 次/d，共 14d。

1.3 觀察指標 至少隨訪3個月以上，測量最后一次隨訪時遠距離（4m）視力、中距離（60cm）視力和近距離（40cm）視力；電腦驗光記錄殘余散光和等效球鏡度數；術前和術后最后一次隨訪無眩光和有眩光條件下各空間頻率（3c/d、6c/d、12c/d、18c/d）對比敏感度檢查測定，測試在暗室中進行，采用熒光照明設備，測試距離為2.4m；散瞳裂隙燈下觀察人工晶狀體在囊袋內位置以及軸位旋轉情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗；術前角膜散光與術后實際矯正散光的相關性分析采用Pearson相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后遠中近視力 術后最后一次隨訪遠距離視力（LogMAR）為 0.05±0.04，中距離視力（LogMAR）為 0.10±0.00，近距離視力（LogMAR）為 0.06±0.04，遠中近均能獲得良好的視力，結果用離焦曲線圖表示，見圖1。術后17例患者完全脫鏡，脫鏡率達94.4%；1例患者訴只有在看藥品說明書時需要放大鏡；總體上所有患者對于術后視力滿意度高。

2.2 電腦驗光結果 術后殘余散光為（0.29±0.17）D，明顯低于術前的（1.37±0.49）D，差異有統計學意義（t=4.899，P＜0.01）。等效球鏡接近正視（-0.33±0.16）D，見圖 2。

2.3 術前角膜散光與術后實際矯正散光的相關性分析 18例患者術后實際矯正散光（術前角膜散光-術后殘余散光）為（1.08±0.53）D。術前角膜散光與術后實際矯正散光呈正相關（r=0.937，P＜0.01），見圖 3。

圖1 18例散光白內障患者最后一次隨訪離焦曲線圖

圖2 18例散光白內障患者手術前后散光分布情況

圖3 18例患者術前角膜散光與術后實際矯正散光的散點圖

2.4 對比敏感度檢查結果 18例患者術后在無眩光及有眩光條件下對比敏感度檢查結果均明顯高于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1～2。

2.5 人工晶狀體軸位旋轉情況 所有人工晶狀體位置居中，4 眼無旋轉，28 眼旋轉＜3°，4 眼旋轉 3°～5°，無一眼旋轉＞5°。

3 討論

本研究術后離焦曲線視力表明患者在近距離（40cm）、中距離（60cm）和遠距離（4m）均獲得良好的視覺質量，術后患者脫鏡率高，總體滿意度高，這與其他學者研究發現雙眼植入不同附加度數的非散光多焦點人工晶狀體術后效果一致[11]，說明在衍射型人工晶狀體中附加散光功能，術后同樣能獲得滿意的視覺質量，安全性和準確性高。

表1 18例患者無眩光條件下手術前后對比敏感度結果比較

表2 18例患者眩光條件下手術前后對比敏感度比較

聯合植入同混搭植入一樣，是由衍射和（或）折射型多焦點人工晶狀體組合而成，研究者試圖從這兩種技術中獲得最佳搭配，從而得到更好的視覺質量[12-13]。傳統意義上折射型多焦點人工晶狀體在中距離閱讀方面更有優勢，因此，通常與非主視眼植入衍射多焦點人工晶狀體搭配來達到全程閱讀視力，研究表明這種混搭模式使患者的術后滿意度更高[14]。然而，與衍射多焦點人工晶狀體相比，折射型多焦點人工晶狀體的主要缺點是眩光、光暈發生率更高，這也是混搭或者聯合植入術后不滿意的主要原因[12]。同樣的，微單視設計也是在主視眼植入-0.25～0D連續視程多焦點人工晶狀體，非主視眼預留-0.50～0.75D近視，來增加近距離視力，但臨床觀察發現一部分患者仍對視近效果不滿意，特別是近視患者對近距離要求更高，而微單視設計不能滿足其對視近的需求[15]。本研究采用不同附加度數的衍射型人工晶狀體聯合植入，在矯正散光的同時，達到全程視力的目的，術后患者總體對視力滿意度高，但是由于衍射原理，部分患者仍存在眩光、光暈等現象，而目前沒有一款人工晶狀體在矯正散光的同時，既能滿足全程視力需求，又沒有任何不良視覺現象的存在，因此散光多焦點人工晶狀體聯合植入不失為一個取長補短的好策略。

本研究術后驗光結果顯示雖然還有些殘余散光，但近乎接近于零，術后等效球鏡結果也接近正視，這些均表明植入散光多焦點人工晶狀體術后預測準確性高，具有良好的可預測性。本研究在術前規劃計算殘余散光時基本選擇殘余順歸散光，必要時從逆歸翻轉到順歸散光，這是充分考慮到散光隨年齡變化的規律[16]，患者術后的殘余散光為順歸更符合發展規律，同時術后殘余順歸散光對患者視覺質量影響不大，能提高脫鏡率，使患者術后滿意度高。

對比敏感度是用于評估患者在低、中、高空間頻域對比度下視覺質量的方法，和普通視力表相比，更能全面地反映功能性視力，可以更客觀、有效地反映視功能改變的一種檢查[17]，目前廣泛應用于臨床。本研究術后無眩光和有眩光條件下對比敏感度檢查結果均明顯高于術前，表明散光多焦點人工晶狀體聯合植入術后視功能得到全面提升，顯著提高了視覺質量，結果令人滿意。

散光人工晶狀體可有效矯正角膜散光，但旋轉可影響人工晶狀體對散光的矯正效力。研究表明人工晶狀體每旋轉1°，矯正效力下降3.3%，旋轉＞30°反而增加散光[18]，因此人工晶狀體在囊袋內的旋轉穩定性對術后療效至關重要。本研究在術后至少3個月以上的隨訪中發現所有人工晶狀體在囊袋內輕度旋轉，無一眼＞5°，人工晶狀體位置居中，觀察結果滿意，散光多焦點人工晶狀體穩定性及安全性高。

綜上所述，散光多焦點人工晶狀體聯合植入具有可預測性，安全性、穩定性、可靠性高，適合臨床醫師選擇應用，值得臨床推廣。