全子宮切除術治療宮頸錐切術后診斷為宮頸上皮內瘤變或早期宮頸癌107例

王祎晨 諸一鳴 方晨燕 邵峰 陳魯

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變。近年來，隨著宮頸癌篩查的普及，CIN及早期宮頸癌的檢出率有所升高。宮頸錐切術是治療CIN及發現、明確宮頸早期浸潤癌的重要手段。在接受宮頸錐切術的患者中，部分患者（如絕經后、手術切緣陽性、隨訪條件差、對宮頸癌有較大的恐懼感或發現宮頸癌ⅠA1期）需行全子宮切除術，并結合年齡等情況酌情采取雙側輸卵管切除或雙側附件切除術。本文將本院2017年收治的因宮頸錐切術[包括電刀切除術、超高頻電波刀（LEEP）切除術]后診斷為CIN或早期宮頸癌而行全子宮切除術的107例患者臨床資料進行回顧性分析，總結全子宮切除術治療宮頸錐切術后診斷為宮頸上皮內瘤變（CIN）或早期宮頸癌的臨床經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 2017年1至12月因宮頸錐切術后診斷為CIN或早期宮頸癌（ⅠA1期）而在本院行全子宮切除術 107 例，年齡 54（47.5，61.5）歲；絕經 65 例，未絕經42 例，絕經時間 1～32（10.18±7.29）年；本院行宮頸錐形電刀切除術93例，外院行宮頸錐形LEEP切除術14例。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 手術方法 根據患者年齡、絕經情況等予筋膜外全子宮切除術，或加雙側輸卵管切除術、雙側附件切除術等；其中經腹手術52例，腹腔鏡手術55例。

1.3 人乳頭瘤病毒（HPV）及液基細胞學（TCT）檢查結果 107例患者中，高危型HPV陽性率為94.4%（101/107），其中 HPV 16/18 型陽性率為 57.0%（61/107）；TCT結果異常占96.3%（103/107），其中高度鱗狀上皮內病變（HSIL）及以上占59.8%（64/107）。未見上皮內細胞病變（NILM）4例，均為HPV16/18陽性，最終病理診斷均為CINⅢ級；不能明確意義的非典型鱗狀細胞（ASCUS）8例，均為高危型HPV陽性（其中HPV16/18陽性6例），最終病理診斷為CINⅠ級1例，CINⅢ級7例；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）17例，高危型HPV陽性16例（其中HPV16/18陽性8例），最終病理診斷為CINⅠ級1例，CINⅡ級3例，CINⅢ級12例。

1.4 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸錐切術后病理學檢查結果 宮頸錐切術后病理診斷結果與陰道鏡下宮頸活檢病理學檢查結果比較，病理升級24例（22.43%），降級9例（8.41%），病理符合率為69.16%。宮頸活檢為炎癥1例，HPV16/18陽性，TCT結果為HSIL，不滿意陰道鏡，宮頸錐切術后證實為CINⅢ級；宮頸活檢為CINⅠ級7例，均為持續HPV陽性，病程長（3～5年），不滿意陰道鏡，宮頸錐切術后證實為CINⅠ級（切緣均陽性）4例，CINⅡ級（切緣陽性）1例，CINⅢ級2例。經宮頸活檢及宮頸錐切術后病理學檢查，以病變級別高者為最終診斷：宮頸癌ⅠA1期 4例，CINⅢ級93例，CINⅡ級6例，CINⅠ級4例，見表1。

表1 宮頸活檢及宮頸錐切術后病理學檢查結果及分級轉化情況（例）

1.5 宮頸錐切切緣情況與患者年齡、絕經狀態、宮頸病變殘留比例的關系 宮頸錐切術后病理學檢查結果提示切緣陰性 49例（45.8%），年齡（53.0±8.1）歲；絕經 29例，未絕經20例；全子宮切除術后宮頸病變殘留11例。切緣陽性58例（54.2%，內口陽性55例，外口陽性3例），年齡（54.7±9.5）歲；絕經 36例，未絕經 22例；全子宮切除術后宮頸病變殘留25例。切緣陰性與陽性患者年齡、絕經狀態比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；切緣陽性患者宮頸病變殘留比例明顯高于陰性患者（P＜0.05）。

1.6 全子宮切除術后病理情況 107例患者全子宮切除術后病理診斷為宮頸癌ⅠA1期1例，CINⅢ級18例，CINⅡ級5例，CINⅠ級12例，見表2。全子宮切除術后宮頸病變殘留36例，其中采取LEEP切除術的患者宮頸病變殘留比例（64.3%，9/14）明顯高于電刀切除術的患者（29.0%，27/93），差異有統計學意義（P＜0.05）。經宮頸活檢、宮頸錐切術及全子宮切除手術，以病變級別高者為最終診斷，宮頸癌ⅠA1 5例，CINⅢ級94例，CINⅡ級6例，CINⅠ級2例。

1.7 全子宮切除術后發熱與手術間隔、術式的關系 107例患者全子宮切除術后出現感染性發熱（體溫＞38.0℃，需額外使用抗生素）26例（包括開腹手術10例、腹腔鏡手術16例），未發熱81例。發熱與未發熱患者宮頸錐切術后至全子宮切除術的間隔時間分別為17.0（10.3，25.8）、19.0（14.0，31.0）d，差異無統計學意義（P ＞0.05）。發熱患者采取開腹全子宮切除術（AH）10例，腹腔鏡全子宮切除術（LH）16例；未發熱患者采取AH 42例，LH 39例；兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 全子宮切除術后病理學檢查結果與宮頸錐切切緣情況的關系（例）

2 討論

持續、反復的高危型HPV感染是宮頸癌的主要致病因素。在我國，宮頸癌的預防主要依靠宮頸癌篩查。細胞學檢測是一種傳統的、應用廣泛的宮頸癌篩查方法。本組107例患者中，高危型HPV陽性率為94.4%，其中HPV 16/18型陽性率57.0%。美國癌癥學會推薦，30～65歲女性應給予細胞學聯合HPV檢測進行宮頸癌篩查[1]。這是一種靈敏度較高、安全性較好的宮頸癌篩查模式，目前廣泛用于臨床[2-3]。當細胞學和HPV檢測均為陰性時，患者出現CINⅡ級及以上病變的可能性極低[4]。當細胞學為HSIL時，組織學確診為CINⅡ級及以上病變的可能性為77.5%（45.4%，95.2%）[2]。本文所涉及病例中，TCT為NILM 4例，均為HPV16/18陽性，最終病理診斷為CINⅢ級；ASC-US 8例，均為高危險HPV陽性，其中HPV16/18陽性6例，最終病理診斷CINⅠ級1例，CINⅢ級7例；LISL 17例，高危型HPV陽性16例，其中HPV16/18陽性8例，最終病理診斷CINⅠ級1例，CINⅡ級3例，CINⅢ級12例。

CIN往往存在多中心病灶，部分病灶隱匿，陰道鏡下宮頸活檢尚不能完全準確判斷病變程度[5-7]。本組研究發現，宮頸錐切術后病理分級較宮頸活檢病理升級24例（其中宮頸浸潤癌4例），降級9例，病理符合率僅為69.16%。病理降級意味著宮頸活檢已取走病變最嚴重組織，診斷仍考慮病變重者，按病變級別高者處理；病理升級則提示宮頸活檢的局限性，宮頸病變時有多中心性，完全依靠宮頸活檢，意味著部分患者因此漏診、誤診。如本研究宮頸活檢提示CINⅢ級的患者，而宮頸錐切術后發現病變為宮頸浸潤癌4例。宮頸錐切術彌補了宮頸活檢的局限性，提高了診斷的準確性。本研究107例患者行全子宮切除術后，原診斷CINⅢ級的93例患者，發現宮頸癌ⅠA1期1例；原診斷CINⅡ級的6例患者，發現更高級別病變CINⅢ級殘留2例；原診斷CINⅠ級的4例患者，發現更高級別病變CINⅡ級殘留2例。全子宮切除術是對宮頸錐切術的重要補充。

一般認為絕經后女性由于宮頸萎縮內陷，宮頸錐切術的難度增加，易造成切緣陽性。但本研究發現切緣陰性與陽性患者年齡、絕經狀態比較差異均無統計學意義。有研究認為，影響宮頸錐切標本切緣情況的最重要因素是錐切深度[8]。宮頸錐切術若能保證足夠的切除范圍（切緣為病變區外0.5cm，錐高2～3cm），絕經后女性也可以達到與年輕女性同樣的手術切緣滿意度。有研究發現，宮頸錐切切緣陽性患者全子宮切除術后子宮標本病灶殘留比例高于切緣陰性患者；對比冷刀錐切術，LEEP處理宮頸高級別上皮內瘤變后切緣陽性率更高[9-10]。本研究發現，全子宮切除術后宮頸病變殘留36例，其中切緣陽性患者具有更高的宮頸病變殘留比例。而采取LEEP切除術的患者宮頸病變殘留比例明顯高于電刀切除術的患者，提示宮頸錐切術雖然是目前診斷與治療高級別CIN較為合理有效的方法，但仍存在病變殘留的風險。LEEP切除術用于診斷、治療高級別CIN方面存在不可靠性。

宮頸錐切術后再次手術建議在術后48h內或4～6周后[11-12]，主要考慮到宮頸錐切術后炎癥反應及組織水腫會增加手術難度和術后感染發熱風險。因宮頸錐切標本需行連續切片較費時，術后48h很難取得病理學結果，因此再次手術一般在1周以后。本研究發現，發熱與未發熱患者宮頸錐切術后至全子宮切除術的間隔時間及術式比較，差異均無統計學意義。因此，筆者認為相較于再次手術間隔或手術方式，熟練的手術技巧、術后嚴密止血、圍手術期合理使用抗生素等對于減少術后感染性發熱更具有臨床意義。對于宮頸錐切術后需再次手術、心理負擔重而迫切希望手術的患者，可盡早手術。