自然受孕與輔助生殖技術受孕雙胎妊娠的臨床特征及母兒結局比較

任 帥，劉敬超，王 慧，馬麗麗，馬秀華

1北京萬柳美中宜和婦兒醫院 婦產科，北京 100089；2河北省玉田縣婦幼保健計劃生育服務中心，河北玉田 064100；3首都醫科大學大興醫院 婦產科，北京 102600

在近幾十年中，隨著體外受精-胚胎移植、 卵胞漿內單精子顯微注射、胚胎植入前遺傳學診斷等輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的應用和推廣，ART受孕逐漸成為婦女生育方式的重要選擇[1]。研究顯示，世界范圍內通過輔助生殖技術孕育的新生兒累計已超過800萬例[2]。隨著我國“二孩”生育政策的實施，我國孕產婦有“高齡化”趨勢，而年齡增長帶來的生育能力下降導致通過輔助生殖技術生育的婦女數量逐年增加。由于ART在實施過程中為了提高妊娠成功率往往會在女性子宮內植入2個或更多胚胎，因此該方法雙(多)胎妊娠發生率升高[3]。相關研究報道輔助生殖技術的雙(多)胎發生率高達21.8%[4]。本研究總結了采用輔助生殖技術受孕的雙胎妊娠孕產婦資料，并與自然受孕的雙胎妊娠孕產婦比較，分析ART受孕對雙胎妊娠母兒結局的影響。

資料和方法

1 資料 選擇首都醫科大學大興醫院(2014年1月- 2016年12月)婦產科和北京萬柳美中宜和婦兒醫院(2016年1月- 2018年12月)婦產科診治的雙胎妊娠產婦資料，同時除外流產、引產、減胎以及各類復雜性雙胎妊娠情況。符合條件者共348例，根據受孕方式不同分為兩組：采用輔助生殖技術受孕者納入ART受孕組(n=139)，自然受孕者納入對照組(n=209)。比較兩組孕產婦妊娠相關資料和母兒結局。

2 孕期管理方法 孕14周前超聲檢查確定絨毛膜性；孕11周-孕14周采用胎兒頸項透明層厚度+孕婦年齡+血清學指標行非整倍體篩查；孕20周-孕24周行超聲結構畸形篩查(并測量宮頸長度)；孕24周后：1)雙絨毛膜雙胎每4周復查超聲，檢測胎兒生長發育、羊水和臍動脈血流情況；2)單絨毛膜雙胎每2周復查超聲測量上述項目(根據臨床實際情況時間可提前至孕16周，并加做胎兒大腦中動脈血流峰值等指標)。孕期進行營養指導，合理使用宮縮抑制劑防治早產，防治孕產婦妊娠期并發癥，檢測胎心、胎動變化，孕晚期確定胎位、制訂分娩計劃。

3 終止妊娠時機 對于無并發癥及合并癥者：雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周考慮分娩；單絨毛膜雙胎可在嚴密監測下至妊娠37周分娩。對于合并并發癥、早產臨產以及其他不適宜繼續妊娠者，根據具體情況適時終止妊娠。

4 觀察指標 1)雙胎妊娠孕產婦妊娠相關指標：平均年齡、孕前體質量指數(BMI)、產史(初產經產)、絨毛膜性(單絨毛膜雙絨毛膜)和分娩方式(自然分娩/剖宮產)。2)孕產婦妊娠結局相關指標：分娩孕周及早產情況，子癇前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、妊娠肝內膽汁淤積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、胎盤早剝、前置胎盤發生率，以及輸血、產后出血和子宮切除情況。3)新生兒結局相關指標：出生體質量，新生兒窒息、病理性黃疸、感染及死胎發生情況。

5 統計學方法 采用Excel軟件進行數據統計和表格繪制，SPSS22.0軟件進行統計學處理。計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以率和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組妊娠相關指標比較 ART受孕組的平均年齡高于對照組[(32.3±4.8)歲vs(30.7±5.5)歲，P=0.006]，初產比例高于對照組[120例(86.3%)vs148例(70.8%)，P=0.001]；兩組孕前體質量指數、絨毛膜性以及分娩方式構成比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組妊娠結局比較 ART受孕組的早產率高于對照組[97例(69.8%)vs118例(56.5%)，P=0.012]，GDM占比和產后出血發生率高于對照組[52例(37.4%)vs35例(16.7%)，P＜0.001；21例(15.1%)vs17例(8.1%)，P=0.041]。兩組子癇前期、ICP、胎盤早剝、前置胎盤、輸血和子宮切除情況差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 兩組新生兒結局比較 ART受孕組新生兒出生體質量與對照組差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組新生兒窒息、病理性黃疸和感染發生率差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組均無死胎兒。見表3。

表1 ART受孕組與對照組孕產婦妊娠相關指標比較Tab. 1 Comparison of pregnancy related data between the two groups

表2 ART受孕組與對照組孕產婦妊娠特點及結局比較Tab. 2 Comparison of pregnancy features and outcomes between the two groups (n, %)

表3 ART受孕組與對照組新生兒結局相關指標比較Tab. 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups

討 論

2006 - 2016年美國通過輔助生殖技術助孕的新生兒約110萬，占此期間總出生人數的1.5%[5]。我國雖無有關統計數據，但近年來輔助生殖技術已成為婦產科學研究熱點[6]。Pandey等[7]系統綜述研究結果表明，通過輔助生殖技術受孕的單胎妊娠孕產婦相比自然受孕者有更高的不良妊娠結局發生風險。但關于雙胎妊娠，各項研究對于ART受孕與自然受孕妊娠結局的比較并無統一結論。Moini等[8]的研究認為，ART受孕雙胎妊娠的不良結局發生率更高，而Wen等[9]的報道則得出與之相反的結論。

本研究結果表明：ART受孕組的平均年齡和初產婦比例高于對照組，且ART受孕組的早產率、GDM占比和產后出血發生率更高；其他母兒妊娠結局指標無統計學差異(P＞0.05)。分析原因：我國女性生育年齡的推遲和“二孩”政策的實施使得更多高齡孕產婦(advanced maternal age，AMA)出現。陳宇等[10]2017年撰文指出，在今后3 ～ 5年內育齡期女性的“二孩”需求將集中釋放，高齡產婦在孕產婦中占比將于未來相當長一段時間內逐步增加，隨年齡增長而來的超重與肥胖、子宮肌瘤等疾病、自發性流產和各種原因引起的不孕均是需面臨的問題。而筆者結合臨床實踐體會，發現高齡產婦在ART受孕產婦中占有很大比例，是導致早產、GDM和產后出血等并發癥發生率升高的重要因素。Ben-David等[11]的研究表明高齡孕產婦在孕產期的GDM發生率更高。相關研究結果也提示輔助生殖技術的采用和雙胎妊娠均是導致早產和GDM等孕期并發癥發生率升高的危險因素[12-13]。關于ART受孕雙胎妊娠的新生兒結局目前尚無統一認識。Qin等[4]的系統綜述分析了6 420例ART受孕雙胎妊娠和13 650例自然受孕雙胎妊娠的新生兒結局，ART組的早產和低出生體質量兒發生率更高，ART組新生兒出生后轉NICU率與自然受孕組相似甚至更低，該結論與本研究結果相符。

本研究認為，應理性認識輔助生殖技術引起的“雙(多)胎妊娠”問題。輔助生殖技術為某些特殊情況下有生育要求的女性提供了生育可能[14]。Yang等[15]統計分析了我國14個省份(共39所醫療機構)的112 403例ART受孕病例的妊娠結局情況，指出雙(多)胎妊娠是輔助生殖技術的主要并發癥，會增加孕產期相關并發癥發生風險，易造成母兒的不良結局；并建議加強相關患者的孕期管理，對各種不良事件做好防治措施。當接診“高齡”、“ART”和“雙胎”多個高危因素疊加的孕產婦時，應進行更加積極的隨訪和密切的圍生期管理[16]。秦敏等[17]的研究總結了上海市孕產婦死亡情況，其中“高齡”作為獨立的高危因素占比從1996 - 2005年的8.2%升至2006 - 2015年的16.7%。美國婦產科醫師學會(ACOG)相關指南中指出：雙胎妊娠的分娩孕周(35.3周vs38.7周)和新生兒平均體質量(2 336 gvs3 296 g)均早于/小于單胎妊娠者，其中早產是導致新生兒窒息、死亡、病理性黃疸及感染等發生率升高的重要原因[18]。解放軍總醫院對篩查出的高危孕產婦單獨實施登記，并及時跟蹤、隨訪，必要時轉診治療；同時規范和完善各項搶救制度和措施，嚴格落實上級部門的各項有關要求，以減少母兒不良妊娠結局的發生。