膀胱內無尾端式雙J管置入術治療輸尿管狹窄的療效研究

蔡勝章，江耀明，熊建華

(1.孝昌縣第一人民醫院泌尿外科，湖北 孝昌；2.南昌大學第二附屬醫院泌尿外科，江西 南昌)

0 引言

輸尿管狹窄是指各種原因導致的輸尿管管腔變小，引起不同程度的尿路梗阻、腎積水、感染、腎功能損害，嚴重者可導致腎功能永久喪失，是泌尿外科多發疾病，包括良性輸尿管狹窄及惡性輸尿管狹窄[1]。良性輸尿管狹窄常見于損傷、缺血、感 染、結石等情況，隨著泌尿外科內鏡技術及鈥激光碎石技術逐漸普遍，醫源性輸尿管狹窄患者逐漸增多。惡性輸尿管狹窄常見于輸尿管腫瘤或其它腫瘤致輸尿管管腔狹小，隨著泌尿系統腫瘤，婦科腫瘤及胃腸道腫瘤發病率的不斷增長，惡性輸尿管狹窄的患者也逐漸增多，嚴重影響著患者身體健康。在這類患者中，輸尿管支架管有時候是一種有效的的解除梗阻、保護腎功能的一種治療方法。本研究選取我院42例輸尿管狹窄不能經傳統手術解決梗阻的患者，按照輸尿管支架管置入方式的不同，將其分為兩組，比較兩組置入方式的安全性，有效性及術后并發癥，為臨床醫師提供一種可行的輸尿管支架管置入方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年1月至2019年6月我科收治的42例輸尿管狹窄致輸尿管梗阻腎積水患者，結石術后輸尿管狹窄11例，輸尿管腫瘤3例，其它惡性腫瘤壓迫或轉移致輸尿管狹窄28例，其中1組18例患者采用傳統雙J管置入術，2組24例采用膀胱內無尾端雙J管置入術。臨床資料，1組男性7人，女性11人，年齡42-68歲，平均年齡(59±6)歲；2組男性10人，女性18人，年齡32-74歲，平均年齡(58±11)歲，兩組患者年齡無統計學差異(P＞0.05)。

納入標準：①影像學檢查診斷輸尿管狹窄，伴或不伴有血清肌酐升高患者；②結石術后腎積水無加重，但反復發生泌尿系感染患者。

排除標準：①臨床診斷良性輸尿管狹窄但可經過手術解除梗阻患者；②置管前已有肉眼血尿、膀胱刺激癥狀者；③惡性腫瘤患者既往行盆腔放療患者；④同側合并有泌尿系結石患者；⑤不能定期更換輸尿管支架管并隨訪患者；⑥輸尿管膀胱壁段狹窄患者；⑦合并膀胱腫瘤患者；⑧合并排尿困難患者。

1.2 方法

所有患者均在手術室行腰麻下行輸尿管支架管置入術，用輸尿管硬鏡在0.035英寸導絲引導下，置入7F相同材質雙J管，其中1組采用傳統置入法，膀胱內留置雙J管尾端約5厘米；2組則采用膀胱內無尾端法留置雙J管，即將輸尿管末端經過輸尿管膀胱壁段置入輸尿管下段，術后1-5天所有患者均行腹部平片復查，雙J管位置無改變。術后所有患者均每6月更換雙J管。

表2 兩組患者并發癥分布情況[例(%)]

1.3 觀察指標

分別于術后1月、3月、6月復查腎功能、引流通暢情況(CT評價)、尿路感染、下尿路癥狀、腰部疼痛、肉眼血尿、結石等指標。比較兩組患者之間各項指標差異。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料使用均數±標準差(±s)表示，符合正態分布且方差齊采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗；計數資料用率表示，采用檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后兩組患者在血清肌酐、尿素氮差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者在治療后腎積水改善程度差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 治療后兩組術后并發癥下尿路刺激癥狀、腰腹部疼痛、肉眼血尿及結石形成改善方面有統計學意義(P＜0.05)；兩組在尿路感染方面無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后血肌酐、尿素氮及腎積水情況比較

3 討論

輸尿管支架管廣泛應用于泌尿外科，包括輸尿管和腎結石治療，妊娠或腫瘤疾病相關的腎盂積水，體外沖擊波碎石后的碎片清理和尿漏的治療，主要作用為引流尿液，預防梗阻，保護腎功能[2]。在輸尿管損傷及預防輸尿管狹窄中也有極其重要的意義。隨著腔內激光碎石數量的增加及腫瘤患者的逐年增長，輸尿管狹窄的患者逐漸增多[3-4]。對于腔內治療后的醫源性輸尿管狹窄部分患者可經過外科手術之治療，但術后輸尿管再狹窄發生率較高；對于惡性輸尿管狹窄，由于患者中位生存年齡較短，因此以解除梗阻保護腎功能、提高生活治療為主要目的的治療被大多數患者所采用。目前采用較多的輸尿管支架管為雙J管。隨著輸尿管支架管材質的不斷改進，可長較長時間留置體內輸尿管支架管不斷開發并應用于臨床，但是隨著輸尿管支架管置入術時間的延長，術后并發癥也越來越多，早期并發癥如恥骨弓上的疼痛、血尿、下尿路刺激癥狀，更嚴重的晚期并發癥如支架管移位，支架斷裂，結石形成，膀胱輸尿管的反流，急性腎盂腎炎，膿毒血癥和慢性腎功能衰竭。

疼痛、血尿及膀胱刺激癥狀 傳統輸尿管支架管置入術是將雙J管頭端置入腎盂，尾端留置于膀胱內，該這種術后的好處是輸尿管支架管能夠有效固定，防止輸尿管移位，但是膀胱內尾端對膀胱三角區的壓迫及摩擦可以起血尿及下尿路刺激癥狀[5-6]。其中輸尿管引起的膀胱刺激癥狀是部分患者不能耐受長時間置管的主要原因[7]。在本研究中，采用膀胱內無尾端置管法祛除了雙J管末端對膀胱三角區的刺激，有減少膀胱刺激癥狀及血尿的作用。

膀胱輸尿管返流 輸尿管是輸送尿液的器官，正常情況下尿液的的引流方向主要取決于腎盂與膀胱內的壓力差，從而使尿液經由輸尿管進入膀胱內。加之有輸尿管膀胱壁段的抗反流作用，使得尿液只能由腎盂流向膀胱。由于輸尿管支架管的置入，破壞了輸尿管膀胱壁段的抗反流機制，輸尿管支架為雙向引流裝置，且留置管的引流作用促使人體輸尿管的蠕動減弱或消失，有可能出現膀胱腎盂反流，從而引起排尿時腰腹部疼痛，泌尿系感染及腎功能損害[8]。采用膀胱內無尾端置管法使雙J管的末端位于輸尿管下段，在保證引流及支撐作用的同時，保留了膀胱壁段輸尿管的關閉抗反流機制，減少了輸尿管反流。

泌尿系感染 泌尿系感染是雙J管置入后的較常見的并發癥，患者主要表現為無癥狀細菌尿，急性腎盂腎炎，甚至膿毒血癥。雙J管置入后，由蛋白質、電解質和引起細菌粘附和沉積在支架上的未知分子組成的生物膜層是泌尿系感染的主要原因[9]。但當部分急性期感染患者人給與留置導尿，降低膀胱內壓力后患者感染可有效控制，仍提示膀胱輸尿管反流在泌尿系感染的發生中起重要作用。

腎功能損害 腎功能損害也是長期留置輸尿管支架管的并發癥之一，其主要原因與膀胱輸尿管反流、梗阻及輸尿管支架管引起的慢性腎盂腎炎有關。

結石形成 輸尿管支架管周圍結石形成，也是長期置管的主要并發癥之一，同時與雙J管留置時間呈正相關[10]。結石形成主要部位為雙J管膀胱尾端，其次為腎盂端，這種情況在女性患者更為常見，目前原因不清楚，結石形成的危險因素主要包括病人依從性差、留置時間、尿路感染、代謝和解剖因素、慢性腎衰竭、尿液濃縮有關及膀胱輸尿管反流[11]。雙J管尾端結石形成后雙J管引流效果降低，腎盂內引流不暢可加快腎盂端結石的形成，同時梗阻引起的感染也可以加速結石形成。

4 結論

膀胱內無尾端雙J管置入術在起到有效引流同時可以減少輸尿管支架管相關并發癥。