杜冷丁、氯丙嗪、利多卡因聯合應用于肝癌微波消融麻醉的臨床觀察

謝懂生，顏克松，戴福宏

(1. 甘肅中醫藥大學臨床醫學院，甘肅 蘭州；2. 甘肅省人民醫院介入腫瘤科，甘肅 蘭州)

0 引言

肝癌非手術治療已經成為無法行外科手術的肝癌患者的主要治療方法[1]。CT引導下微波消融術(MWA)是目前最常用的肝癌局部治療的方法之一，微波消融治療時局部溫度可高達60～100℃，高熱所致的疼痛常常使患者難以忍受，并引起生命體征的變化，大大增加了手術的難度和不良反應發生的幾率[2]。因此，合理的麻醉的選擇是必須的。通常，局麻難以滿足患者治療的要求。為了達到有效的鎮靜和鎮痛，保證安全，微波消融治療肝癌都選擇在手術室靜脈麻醉下進行[3]。丙泊酚靜脈麻醉是目前臨床上普遍采用的方法，其鎮痛藥物用量可以控制，鎮痛效果滿意，但也存在著呼吸和循環抑制、麻醉深度不易調節、操作復雜、需要專業麻醉人員及專業設備參與等問題[4]。為尋求一種安全、簡便、有效的麻醉鎮痛方法，我院針對微波消融的肝癌患者，采用杜冷丁、氯丙嗪靜脈注射，利多卡因局部浸潤阻滯麻醉的方法，取得了滿意的麻醉鎮痛效果，現將回顧性分析結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

隨機選取2016年6月至2018年6月于我院收治的行微波消融治療的83例腫瘤患者，采用隨機數字表法將納入對象分為研究組48例、對照組35例。研究組采用靜脈給予杜冷丁、氯丙嗪聯合利多卡因局部浸潤麻醉的方式，對照組采用丙泊酚靜脈麻醉聯合利多卡因局部浸潤麻醉的方式。觀察患者的生命體征、麻醉效果、不良反應等指標。研究組納入患者48例，其中男性患者26例，女性患者22例。年齡33～75歲，平均(60.84±5.64)歲。CT顯示單發病灶患者30例，2個病灶者13例，3個病灶者5例。腫瘤直徑2.0～5.0cm。對照組納入患者35例，男性患者19例，女性患者16例。年齡31～75歲，平均(59.05± 5.72)歲。CT顯示單發病灶患者20例，2個病灶者12例，3個病灶者3例。腫瘤直徑2.0～5.0cm。兩組資料比較，P＞0.05。

1.2 納入排除標準

納入標準：(1)經病理組織活檢、影像學檢查及實驗室檢查確診的肝癌患者；(2)心、肺功能及肝、腎功能可耐受微波消融；(3)KPS評分大于60分；(4)凝血功能基本正常；(5)本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并重要臟器嚴重疾病或意識障礙，不能耐受、配合治療者；(2)有麻醉藥過敏史的患者；(3)有出血傾向，凝血時間明顯延長；(4)KPS評分小于60分；(5)預期生存時間小于3個月；(6)家屬拒絕接受治療。

1.3 方法

1.3.1 研究組

具體操作：術前禁食禁飲6小時，開放上肢靜脈通道，入手術室后常規監測血壓、心率、呼吸頻率、SpO2等基礎值，吸氧3～5L/min。根據術前影像學檢查確定病灶的大小、位置、形態，選取合適的體位，術前5min，經墨菲氏管注入杜冷丁50mg、氯丙嗪25mg，行首次CT掃描，確定進針點和方向。術區皮膚常規消毒，鋪無菌單。以2%利多卡因在進針點進行逐層浸潤麻醉，微波針沿設定的穿刺點及進針方向經皮穿刺進入病灶，穿刺過程中注意避開大血管等重要臟器，穿刺完成后驗證針尖位置。根據腫瘤的部位及大小選擇合適的消融功率、時間及方式。術中如患者四肢活動則追加25mg杜冷丁靜脈滴入。消融完全后逐步退針，消融針道，預防針道出血及腫瘤種植，拔針后皮膚穿刺點消毒包扎。最后行CT掃描驗證消融情況及有無出血等并發癥。

1.3.2 對照組

具體操作：術前禁食禁飲6小時，開放上肢靜脈通道，入手術室后常規監測血壓、心率、呼吸頻率、SpO2等基礎值，吸氧3～5L/min。根據術前影像學檢查確定病灶的大小、位置、形態，選取合適的體位，靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg誘導麻醉(注藥速度為4mL/10s)，行首次CT掃描，確定進針點和方向。術區皮膚常規消毒，鋪無菌單。以2%利多卡因在進針點進行逐層浸潤麻醉，微波針沿設定的穿刺點及進針方向經皮穿刺進入病灶，穿刺過程中注意避開大血管等重要臟器，穿刺完成后驗證針尖位置。根據腫瘤的部位及大小選擇合適的消融功率、時間及方式。術中麻醉維持以丙泊酚100～250μg/kg/min微量泵持續靜注。消融完全后逐步退針，消融針道，預防針道出血及腫瘤種植，拔針后皮膚穿刺點消毒包扎。最后行CT掃描驗證消融情況及有無出血等并發癥。

1.4 觀察及評價指標

①術前及術中持續監測血壓、心率、自主呼吸頻率等參數變化，以HR＜60次/分，RR＜12次/分及MAP下降幅度＞25%作為對循環、呼吸抑制、低血壓有臨床意義的指標[5]。②麻醉效果評定標準[6]：優：術中基本無痛苦，無全身不良反應，始終保持安靜和合作；良：術中輕微腹痛，略顯痛苦表情，肢體活動幅度小，全身不良反應輕，不影響手術操作；差：術中劇烈腹痛，明顯痛苦表情，肢體活動度大，全身反應重，難以保持安靜與合作，使手術無法進行或勉強進行。以優和良計算麻醉滿意率。③統計兩組在接受治療期間出現的不良反應。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件分析，計量資料以 均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效情況比較

研究組麻醉效果：優19例，良26例，差3例；麻醉有效45例(93.75%)；對照組麻醉效果：優21例，良13例，差1例；麻醉有效34例(97.14%)；P＞0.05。

詳細數據見表1。

表1 兩組麻醉效果情況比較(n,%)

2.2 兩組患者不良反應情況比較

研究組、對照組的呼吸抑制發生率分別為4.71%、28.57%；P＜0.05；研究組優于對照組。研究組、對照組的術中體動發生率分別為31.25%、11.43%；P＜0.05；研究組差于對照組。而心動過緩、低血壓、惡心嘔吐的發生率無統計學差異；P＞0.05。詳細數據見表2。

表2 兩組患者不良反應情況比較(n,%)

3 討論

肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，目前首選的治療方案為手術切除，但肝癌起病隱匿，大多數患者確診時病情已屬中晚期，失去了手術治療的時機，能手術治療的患者僅占20%～25%[7]。目前，微波消融術已成為失去手術機會的肝癌患者最常用的局部治療方法之一[8]。據報道，微波消融術因其熱效率高、升溫速度快、高溫熱場較均勻、凝固區壞死徹底、形態規則和邊界清楚等優勢，有時可達到與手術治療相當的效果[9]。但微波消融治療時，治療區域溫度可高達60℃～100℃，高溫所致的疼痛常常使患者難以忍受，并引起生命體征的變化，大大增加了手術的難度和不良反應發生的幾率。因此，進行微波消融術時需要合理的、有效的麻醉鎮痛方法。

CT引導下肝癌微波消融術是一種微創手術，手術時間短，手術創傷小。其理想的麻醉方式應保證安全、簡便、無痛、起效快、麻醉過程平穩、術后蘇醒時間短。通常，單純的局部麻醉鎮痛效果欠佳，不能滿足受術者的無痛要求[10]。為了達到有效的鎮靜和鎮痛，保證安全，微波消融治療肝癌都選擇在手術室靜脈麻醉下進行[2]。丙泊酚因其作用迅速、短效、誘導平穩、蘇醒時間短等藥理特性，已廣泛應用于肝癌微波消融術中，并取得了較為理想的麻醉效果[11]。但研究發現，由于丙泊酚缺乏鎮痛作用，術中常需追加用藥。用量過大時，容易導致患者麻醉過深，引起比較明顯的血壓下降，呼吸變淺，HR減慢甚至呼吸暫停等不良反應。因此需要在專業設備下由專職麻醉師全程監測患者血壓、呼吸、心率等生命指征的變化，增加了手術難度及患者的手術費用[12]。

杜冷丁是人工合成的阿片類鎮痛藥，其鎮靜鎮痛作用主要與激動中樞神經系統u型阿片受體有關，鎮痛效價強度為嗎啡的1/7～1/10，但成癮性較嗎啡小，對持續性鈍痛及內臟痛的療效更佳[13]。同時杜冷丁也有鎮靜、消除焦慮、催眠及抗心律失常作用。靜脈給藥后，血液中杜冷丁藥物濃度20min達到峰值[14]。杜冷丁使用后，病人可發生惡心、嘔吐等不良反應，伴有血壓輕度下降。氯丙嗪為中樞多巴胺受體拮抗藥，可對患者的中樞神經起到有效的抑制作用，具有很強的鎮靜作用[15]。在對患者進行全身復合性麻醉的時候，氯丙嗪對于靜脈麻醉藥物具有協同作用，能夠在一定程度上減少其它麻醉藥物的用量，在誘導過程中，麻醉的維持過程也更加的平穩[16]。同時，氯丙嗪具有有效的抑制惡心嘔吐的作用，能減輕和緩解杜冷丁的嘔吐副作用，兩藥聯合靜脈給藥后，由于協同作用靜脈麻醉誘導時間可低于20min。黎春梅，肖淑君等[17]研究提示靜脈注射杜冷丁后5min開始手術降低疼痛效果佳。本研究與之報道相吻合。利多卡因是酰胺類局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透性強、作用強而持久、安全范圍大的特點，主要用于浸潤麻醉，可阻斷局部神經系統傳導，抑制觸覺和痛覺[18]。利多卡因局部麻醉不良反應少，劑量大或長時間應用時才會出現較大不良反應[19]。聯合應用利多卡因彌補了杜冷丁對消融針穿刺時鎮痛作用差的不足。

杜冷丁、氯丙嗪靜脈注射既有鎮靜催眠作用，又有強效鎮痛作用，再聯合利多卡因局部浸潤麻醉，作用互補，增強了術中鎮痛效果，且對呼吸、心率、血壓及血氧飽和度均無明顯影響。研究數據顯示，48例經杜冷丁、氯丙嗪聯合利多卡因麻醉的患者中，麻醉滿意人數45例，有效率93.75%；35例經丙泊酚麻醉的患者中，麻醉滿意人數34例，有效率97.14%。兩組數據無統計學差異，說明杜冷丁、氯丙嗪、利多卡因三者聯用手術鎮痛效果好，與丙泊酚靜脈注射麻醉鎮痛效果無明顯差異。研究組呼吸抑制發生率低于對照組，而體動發生率高于對照組。表明在兩種不同的麻醉方法中，研究組麻醉過程中應更加注意鎮痛、鎮靜的效果，減少患者的體動發生；而對照組則需關注患者的呼吸抑制情況，避免窒息等嚴重不良反應的發生。

此外，杜冷丁、氯丙嗪聯合利多卡因麻醉方法操作簡便，整個手術過程中患者處于意識清醒狀態，醫師可與其交流，手術可不需麻醉師參與，但要做好生命體征監護，備好急救設施，這樣既保障了病員的安全，也減輕了患者的經濟負擔。從而避免了丙泊酚麻醉的缺點[8]。但是，我們納入的病例中，患者病灶直徑最大為5cm，若對直徑大于5cm的病灶進行微波消融，其手術難度會更大，消融時間更長，因此，對麻醉鎮痛的要求更高，此時，丙泊酚鎮痛的優勢就會突出。并且，對于老年人、無法配合及非自主體位的患者，選用丙泊酚麻醉也是更優選擇。總之，兩種麻醉方法均效果確切，并各有利弊，若能掌握好其適應證，靈活應用，注意防范其不良反應的發生，才能給患者帶來最大受益。

綜上所述，杜冷丁、氯丙嗪、利多卡因聯合應用于肝癌微波消融治療全身副反應小，患者耐受程度高，是安全的、有效的，并且操作簡便、費用低廉，具有臨床推廣應用的價值。