《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》的應用實踐 及芻議

凌心，韓楓，楊友運，黃金岳

(徐州市腫瘤醫院藥劑科，江蘇 徐州)

0 引言

碳青霉烯類抗菌藥物屬于非典型β-內酰胺類抗生素，在該類品種中其抗菌譜最廣、抗菌活性最強，它對革蘭陰性菌產生的超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶都很穩定，是治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一[1]。但是由于該類藥物臨床不合理使用導致其耐藥率逐漸升高，特別是不動桿菌屬(鮑曼不動桿菌占90.6%)對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.6%和71.4%[2]。近幾年國家出臺了一系列有關抗菌藥物的相關政策法規及技術規范，以促進抗菌藥物的臨床合理使用。2018年9月國家衛生主管部門發布了《關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知》[3]，其技術文件《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》(以下簡稱《專家共識》和《評價細則》)，明確了碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的應用規范，以及對于碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的評價細則。本文按最新頒布的《專家共識》、《評價細則》要求對我院2018年度碳青霉烯類抗菌藥物使用進行點評分析。

1 資料與方法

從我院HIS系統中隨機抽取2018年度全院臨床使用碳青霉烯類抗菌藥物的所有出院病歷，排除非靜脈給藥患者及死亡患者。按照患者的基本信息、藥物使用情況、用藥前是否有會診及微生物送檢情況等依據最新頒布的《專家共識》和《評價細則》進行合理用藥專項點評。

2 結果

我院2018年共160人次使用碳青霉烯類藥物，主要構成是亞胺培南西司他丁鈉146人次和美羅培南17人次(個別患者兩種藥物均使用)，最終經過篩選納入100份病歷(90份亞胺培南西司他丁鈉和10份美羅培南，其中男性65份，女性35份)。醫囑分布科室具體情況見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物使用科室分布情況

《評價細則》中的評價項目主要包含五個部分：適應證、品種選擇、給藥方案、病原學及療效評估、會診權限。通過對100份病歷進行點評，發現問題主要有：無適應證用藥；無特殊使用級抗菌藥物會診單和會診記錄；沒有進行專檔登記；用藥方案不夠細致，劑量模式化，患者出現急性腎功能不全未進行劑量調整；藥物配伍濃度超說明書推薦濃度；越級使用抗菌藥物24h內無記錄。共54例存在不合理現象，出現58例次，其中出現最多的問題是無特殊使用級抗菌藥物會診單和會診記錄同時未專檔登記，具體情況見表2。

表2 碳青霉烯類抗菌藥物使用存在問題匯總

根據《評價細則》評價表中的權重分數對100份病歷進行百分制評分。所有病歷的得分情況構成是100分(46例)，90分(7例)，80分(41例)，70分(4例)，0分(2例)，平均得分87.9分。具體見圖1。

圖1 2018年碳青霉烯類點評分值例數分布圖

3 討論

由表1可知，2018年度我院碳青霉烯類抗菌藥物使用主要集中在重癥醫學科、老年病科、呼吸科等，科室使用分布情況和其他醫院類似[4,5]，其中，重癥醫學科多為危重癥患者，呼吸科感染性患者較多，老年病科多為多次住院的患者且有多次抗菌藥物使用史，易誘發多重耐藥菌的感染，其他科室的應用多為患者存在嚴重的感染，包括肺部感染、血流感染、腹腔感染、尿路感染以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)感染等。

由表2可知，我院2018年度在碳青霉烯類抗菌藥物的使用方面出現問題最多的是無特殊使用級抗菌藥物會診單和會診記錄同時未進行專檔登記(45例次)，主要表現在缺失會診單、會診單未有詳細會診記錄僅有專家簽字、缺少專檔登記。出現這種情況的原因可能是某些科室臨床醫生偶爾需要使用，對于特殊使用級抗菌藥物的管理流程不夠熟悉，或者會診執行力度不夠，缺乏具體會診意見，流于簽名的形式，同時也未進行專檔登記。

由圖1可知，按照《評價細則》這100份病歷最終點評平均得分87.9分，其中100分占比46%，90分占比7%，80分占比41%，70分占比4%，0分占比2%。80分占比較高是因為無特殊使用級抗菌藥物會診單和會診記錄同時未進行專檔登記這一問題較多(45例次)，其中出現2例0分的情況是無適應證用藥，完全合格的醫囑(100分)僅占46%，說明我院2018年使用碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用不合理現象較嚴重，其中主要的問題集中在會診權限方面。同時《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》[6]明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用適應證：①多重耐藥但對本類藥物敏感的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染；②脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；③病原菌尚未查明的嚴重免疫缺陷患者感染的經驗治療。如果嚴格按照《指導原則》及《專家共識》中病原學指征要求進行點評，其用藥適應證多數無法完全符合，得分直接為0分。

總的來說，2018年9月國家針對碳青霉烯類抗菌藥物合理應用而頒布的《專家共識》和《評價細則》對臨床合理用藥有重要的指導意義，同時也為藥師進行碳青霉烯類抗菌藥物用藥點評提供了有力的依據和準則。但是對于該《評價細則》我們有一些疑問與建議。第一，《評價細則》規定的適應證是否過于嚴格和死板，實際臨床工作中一般能明確病原菌感染的情況較低且結果滯后，在無法明確病原學結果的情況下，經驗性用藥是否合理值得商榷？第二，《評價細則》的評價表中不同的權重分值代表了不同用藥管理的側重點，評價用藥結果合理性只有是與否兩種情況，每個病歷的得分值如何用于評價用藥合理性？對于大樣本量碳青霉烯類病歷醫囑點評后的平均分值是否可以用于反映該類藥物總體使用的合理性，不同的分值等級有何具體意義？何鴿飛等[7]人建立的評分制抗菌藥物處方醫囑點評模式，用分值高低來對醫師個人和科室進行排名考核，給我們如何利用點評分值進行合理用藥評估帶來啟發。對于以上的一些疑問還希望主管部門在以后的管理政策文件中給予相關的說明和進一步的指導，使碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用的指導準則和規范更加完善，從而進一步提升抗菌藥物的臨床合理使用水平。