護(hù)理改良式采血法在ICU患者中的應(yīng)用研究探討

李星，程靜娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

護(hù)理是一門運(yùn)用科學(xué)，分為家庭護(hù)理和有償護(hù)理。有償護(hù)理必須按照衛(wèi)生部、衛(wèi)健委、醫(yī)政部所規(guī)定的法律法規(guī)相關(guān)條文執(zhí)行開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理項(xiàng)目，有條理、有目的、有計(jì)劃的完成基礎(chǔ)或常規(guī)護(hù)理，觀察了解病人體表體重基礎(chǔ)情況，根據(jù)病情變化監(jiān)測(cè)或獲取病情數(shù)據(jù)，以配合醫(yī)生完成對(duì)病人的治療，加強(qiáng)輸液巡視和教育，及時(shí)處理醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。開(kāi)展危重癥生命體征監(jiān)測(cè)、標(biāo)本采集、體重營(yíng)養(yǎng)定期采集分析，并從生理心理、社會(huì)文化和精神諸方面，照顧病人的生活起居，日常活動(dòng)、用藥和安全等問(wèn)題。如心肌梗塞病人可表現(xiàn)為：生理的-疼痛、胸悶、氣急；心理的-害怕、恐懼；思想文化的-對(duì)疾病知識(shí)的自我認(rèn)識(shí)和理解程度；精神的-是否被護(hù)士和醫(yī)生重視與尊重。ICU是全院專業(yè)一體化的科室，常常有危重患者需要護(hù)理動(dòng)脈采血。動(dòng)脈采血化驗(yàn)是臨床危重癥患者常見(jiàn)的方式之一，也是臨床ICU內(nèi)檢查最頻繁的項(xiàng)目之一。動(dòng)脈采血化驗(yàn)結(jié)果可以幫助臨床醫(yī)師對(duì)各種疾病提供診斷價(jià)值及依據(jù)，檢查中包括血?dú)夥治觥⑷樗帷⒊Ｒ?guī)等檢查，有助于診斷疾病病情。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪峭ㄟ^(guò)檢測(cè)人體動(dòng)脈血液中的代謝產(chǎn)物指標(biāo)來(lái)反映機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境的能力，其值的準(zhǔn)確性很重要，為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及代謝性疾病提供有效的診斷及治療依據(jù)。除動(dòng)脈采血外，常見(jiàn)的采集方式包括靜脈血及末梢血或其他。已經(jīng)有研究表明，不同部位采集的血液情況不同，對(duì)化驗(yàn)也會(huì)造成一定差異。進(jìn)過(guò)近一年的護(hù)理方法改良實(shí)踐，我科對(duì)抽血化驗(yàn)進(jìn)行方法改良，進(jìn)行總結(jié)并分析，現(xiàn)就重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用改良式采血法的病歷資料整理后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月至2019年10月半年期間我院ICU收治的88例需要一次性動(dòng)脈采血的患者的資料，排除未成功一次性動(dòng)脈采血的患者，根據(jù)改良式采血法為試驗(yàn)組(n=30)和基礎(chǔ)采血法為對(duì)照組(n=30)，試驗(yàn)組：男22例，女8例，年齡26-90歲，平均年齡(60.83±19.02)歲。對(duì)照組：男25例，女5例，年齡25-94歲，平均年齡(67.56±18.64)歲，進(jìn)行分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選患者均需動(dòng)脈采血。(2)所有入選患者均知情同意。(3)所采血包括血?dú)夥治?、血常?guī)、肝腎功、凝血、肌鈣蛋白。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人和家屬不配合診治或放棄治療的患者。(2)禁忌動(dòng)脈部位采血的患者。

1.2 治療方法

兩組危重癥患者均ICU內(nèi)常規(guī)治療，器官支持，改良式采血法為試驗(yàn)組(n=30)和基礎(chǔ)采血法為對(duì)照組(n=30)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的采血時(shí)間、采血費(fèi)用、血跡污染例數(shù)、針刺傷等進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料若以正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若以非正態(tài)分布，則用中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料均以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良式采血法在血跡污染例數(shù)上遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于基礎(chǔ)采血法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采血費(fèi)用高于基礎(chǔ)式采血法。

3 討論

我國(guó)近代護(hù)理學(xué)是隨西醫(yī)的傳入而起始的。1835年，在廣東省建立的第一所西醫(yī)醫(yī)院，外國(guó)人為了利用中國(guó)的廉價(jià)勞動(dòng)力，以短訓(xùn)班形式培訓(xùn)護(hù)理人員。在半封建半殖民地的舊中國(guó)，經(jīng)過(guò)60年(1888-1948年)的漫長(zhǎng)歲月，正式注冊(cè)的護(hù)校只有180所，總計(jì)培養(yǎng)護(hù)士3萬(wàn)多人，遠(yuǎn)不能滿足億萬(wàn)人民對(duì)衛(wèi)生保健事業(yè)的實(shí)際需要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人民生活水平的提高，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開(kāi)展逐漸的深入，病人對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高。如何在高效完成護(hù)理服務(wù)的同時(shí)又能減輕病人的痛苦是每位臨床護(hù)理工作人員必須思考的問(wèn)題。一次性采血針采動(dòng)脈血同時(shí)完成動(dòng)脈血?dú)夥治龊挽o脈血液分析，滿足了臨床采血檢驗(yàn)需要[1]。動(dòng)脈采血前，需要綜合考量患者的認(rèn)知情況、配合程度，護(hù)士應(yīng)充分與患者或家屬溝通，評(píng)估患者情況，對(duì)疾病知識(shí)宣教要注意方式和方法，使患者保持良好心態(tài)，提高其對(duì)動(dòng)脈采血的依從性，積極配合操作；其次護(hù)士應(yīng)提高業(yè)務(wù)水平，并掌握疼痛的相關(guān)知識(shí)，對(duì)可能引起疼痛的操作環(huán)節(jié)給予重點(diǎn)關(guān)注，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、護(hù)理干預(yù)，避免反復(fù)穿刺增加患者的疼痛感及心理壓力，操作者要保持良好心態(tài)，沉著冷靜，保證一針見(jiàn)血，從而提高了工作效率。

表1 患者一般情況的比較

表2 患者指標(biāo)比較

ICU患者常常需要?jiǎng)用}血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，為避免患者忍受兩次穿刺的痛苦，我科一直使用一次性采血針一次穿刺完成不同標(biāo)本的采集，稱為基礎(chǔ)采血法。采血前核對(duì)患者信息及采血項(xiàng)目，確定無(wú)誤，確定穿刺點(diǎn)，鋪無(wú)菌治療巾在穿刺點(diǎn)處，消毒穿刺部位皮膚，復(fù)方氯己定消毒范圍直徑不小于5厘米，待干。常規(guī)帶無(wú)菌手套，持一次性采血針針柄，左手示指與中指按壓穿刺部位動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩指均感覺(jué)到動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，針頭與皮膚呈30-45°緩慢刺入，見(jiàn)血后停止進(jìn)針后固定。基礎(chǔ)采血法采集過(guò)程中，一種是動(dòng)脈穿刺成功后先留取好除血?dú)夥治鲆酝獾臉?biāo)本，然后分離采血針頭，與BD針連接，留取血?dú)夥治鰳?biāo)本，此方法分離針尖后，邊緣會(huì)殘留少許血液，污染醫(yī)務(wù)人員雙手、床單元，也容易增加穿刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且由于血液浸潤(rùn)過(guò)頭皮針后，分離針尖時(shí)也很費(fèi)力；另一種是動(dòng)脈穿刺成功后，同樣先留取好除血?dú)夥治鲆酝獾臉?biāo)本，然后采血針頭兌進(jìn)BD針乳頭管內(nèi)，留取血?dú)夥治鰳?biāo)本，此方法采血針針尖兌進(jìn)BD血?dú)忉樌铮灰撞僮?，容易污染，也容易增加穿刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。為減少穿刺傷、減少環(huán)境污染[2-5]； 動(dòng)脈采血是一種常見(jiàn)的護(hù)理操作技術(shù)，廣泛運(yùn)用于臨床。護(hù)理人員最常用的采血部位有橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。其中橈動(dòng)脈，具有位置表淺，易暴露，采血方便，易于加壓止血，不受氣候、環(huán)境、體位影響等優(yōu)勢(shì)，為護(hù)患易于接受而成為首選采血部位。而我科改進(jìn)了標(biāo)本采集的方法，改良方法：一次性靜脈采血針?lè)蛛x，中間連接三通，三通中間接口連接BD動(dòng)脈采血針，動(dòng)脈穿刺成功后，先留取好血?dú)鈽?biāo)本，旋轉(zhuǎn)三通閥，關(guān)閉血?dú)舛碎y門，留取其他標(biāo)本，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，污染床單元、護(hù)士手等在改良式采血法中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以有更少的污染例數(shù)，效果較為滿意，雖在費(fèi)用上略高于基礎(chǔ)采血方法，但仍值得推廣。遂我院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在動(dòng)脈穿刺方法成功率、改良采血方法和減少患者疼痛感等方面進(jìn)行了專題探索，取得了滿意的效果。2017年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出到2030年人均預(yù)期壽命達(dá)到79歲的宏偉目標(biāo)。要積極推進(jìn)全民健康，實(shí)施全人群生命全周期健康服務(wù)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)服務(wù)模式改革，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷；提升患者就診的安全感、獲得感。為此，要求實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)加快創(chuàng)新步伐，強(qiáng)化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、智慧醫(yī)學(xué)理念，我們護(hù)理工作者要以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，開(kāi)展改革創(chuàng)新，更好為大眾健康服務(wù)[6]。

安全、微創(chuàng)、可連續(xù)多次大量采血是理想的采血方式，也是將來(lái)研究和探討的方向[7]，我們改良的方法在費(fèi)用用因多需要三通而費(fèi)用增加，但總體獲益頗多，值得臨床進(jìn)一步研究，實(shí)踐。結(jié)果的偏倚可能與操作者熟練程度等均相關(guān)，質(zhì)量的提升需要質(zhì)量控制，常用質(zhì)量控制方法包括PDCA、品管圈等，品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和專業(yè)素質(zhì)，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，培養(yǎng)了圈員的責(zé)任心和解決問(wèn)題的能力，提高了圈員的工作積極性及和諧度，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力和個(gè)體自信心，能很好地解決工作中的實(shí)際問(wèn)題[8]。

當(dāng)然，本研究屬于回顧性研究，同時(shí)納入研究的樣本量偏少，這在一定程度上會(huì)造成結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。