蛋白酶抑制劑達蘆那韋的研究進展

趙紫楠，郭思瑞，金鵬飛，楊莉萍，李可欣，胡 欣*

(1 北京醫院 藥學部 藥物臨床風險與個體化應用評價北京市重點實驗室 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730；2 北京醫院臨床試驗研究中心，北京 100730)

2020年1月19日，世界衛生組織(WHO)將造成湖北肺炎疫情的新型冠狀病毒暫命名為2019新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavrius，2019-nCoV)[1]，于2020年2月11日正式命名為SARS-CoV-2病毒，所致疾病稱為新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[2]。中國科學院上海藥物研究所和上海科技大學免疫化學研究所發現包括達蘆那韋、利托那韋等30種可能對SARS-CoV-2有效的藥物、活性天然產物和中藥[3]。2020年2月4日，李蘭娟院士團隊宣布達蘆那韋和阿比朵爾能有效抑制冠狀病毒[4]。但目前達蘆那韋還未被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]中，其在COVID-19患者中應用的效果與安全性尚處于摸索階段。本文以國內外文獻為基礎，探索達蘆那韋抗COVID-19的可能性，以期為臨床醫療工作者提供參考。

1 達蘆那韋概況

達蘆那韋(darunavir)是第二代人類免疫缺陷病毒1型(human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)蛋白酶抑制劑，2006年7月經美國FDA批準上市，同年在加拿大上市。達蘆那韋與利托那韋及其他抗逆轉錄病毒藥物聯合使用，可用于治療HIV感染[6]。達蘆那韋已被列入WHO的基本藥物清單[7]。本藥為單一制劑，臨床使用一般與利托那韋聯用，可增加達蘆那韋的血藥濃度[8-9]。2018年7月23日，國家藥品監督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)批準國產達蘆那韋考比司他復方制劑上市，用于與其他抗逆轉錄病毒藥物聯用治療HIV感染成年患者。目前，尚無國產達蘆那韋單藥制劑上市。達蘆那韋的分子結構式見圖1。

圖1 達蘆那韋的分子結構

1.1 藥理毒理

達蘆那韋能阻止成熟的病毒顆粒形成，起到抗病毒作用。達蘆那韋口服給藥后在腸道吸收，同時被腸道上皮細胞中的磷酸酯酶迅速水解，選擇性與HIV-1蛋白酶的活性位點結合，阻止病毒成熟的關鍵步驟，即Gag和Gag-Pol多聚蛋白的裂解，從而阻滯HIV-1病毒成熟，使其失去傳染性[10]。達蘆那韋在體外具有廣譜抗HIV-1活性，其EC50范圍為1.2～8.5 nmol/L，低于50%細胞毒性濃度范圍(87～100 μmol/L)。在人血清中，達蘆那韋EC50增加的中位因子為5.4。

1.2 藥動學

達蘆那韋口服吸收迅速。與低劑量利托那韋同服時，血藥濃度達峰時間為2.5～4.0 h。600 mg單劑給藥的絕對口服生物利用度約為37%；與利托那韋聯用時，生物利用度能提高到82%。因此，為提高達蘆那韋的作用，推薦達蘆那韋與100 mg利托那韋聯用。與隨餐口服相比，達蘆那韋與利托那韋非隨餐聯用時相對生物利用度降低30%。故推薦本品片劑應隨餐服用，食物種類對藥物暴露量沒有影響。口服后，約有95%的達蘆那韋與血漿蛋白結合，主要是血漿α1-酸性糖蛋白(AAG)。達蘆那韋主要經肝藥酶CYP3A代謝，利托那韋可以抑制該酶，所以二者聯用會使達蘆那韋的血藥濃度升高數倍。研究顯示，單次服用400 mg/100 mg的達蘆那韋/利托那韋后，藥品在糞便和尿液的排泄率分別約為79.5%和13.9%。達蘆那韋(150 mg)單獨用藥以及與低劑量利托那韋聯用的靜脈清除率分別為32.8 L/h和5.9 L/h。達蘆那韋安全性較好，口服液3200 mg或片劑1600 mg單用及其與利托那韋聯用時，未發現明顯不良反應[9,11]。

2 達蘆那韋用于非COVID-19的研究進展

一項隨機、對照、Ⅲ期臨床試驗比較了達蘆那韋/利托那韋和洛匹那韋/利托那韋首次治療HIV-1感染的成年患者的效果。治療48周后，達蘆那韋組(n=343)與洛匹那韋組(n=346)比較，HIV-1 RNA<50 copies/ml的應答率分別為84%和78%；病毒學失敗率為6%和10%；反跳率為2%和3%；無效率為4%和8%；死亡或因不良反應停藥率為4%和6%；因其他原因停止治療為7%和6%[12]。

另一項隨機、對照、Ⅱb期臨床試驗比較了達蘆那韋/利托那韋與蛋白酶抑制劑的有效性。治療96周后，達蘆那韋組(n=131)與其他蛋白酶抑制劑組(n=22)比較，應答率分別為57%和10%；HIV-1 RNA<50 copies/ml為39%和9%；病毒學失敗率為29%和80%；初始無應答率為8%和<53%；反跳率為17%和19%；對病毒無抑制作用者占比4%和<8%；死亡或因不良反應停藥率為9%和3%；因其他原因停止治療者占比5%和7%[13]。

3 達蘆那韋的不良反應

達蘆那韋耐受性良好。皮疹是本品最常見的不良反應，約占7%。其他常見的不良反應有腹瀉(2.3%)、頭痛(3.8%)、腹痛(2.3%)、便秘(2.3%)和嘔吐(1.5%)。達蘆那韋可引起肝損傷，慢性乙型肝炎或丙型肝炎感染患者服用本品時，需定時監測血藥濃度[14]。本品還可能引起膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高、脂肪再分配、向心性肥胖、水牛背等。達蘆那韋含磺胺成分，對磺胺過敏者應謹慎使用。

達蘆那韋上市后，有報道服用本品的患者出現糖尿病或加重原有糖尿病病情的情況[15]。此外，服用本品可能會增加出血的風險，包括關節積血和皮膚血腫，血友病患者應同時服用纖維蛋白穩定因子。服用本品偶爾會出現超敏反應和橫紋肌溶解癥的情況[14-17]。

4 藥物的相互作用

由于達蘆那韋是CYP3A、CYP2D6和P-糖蛋白(P-gp)抑制劑，所以其在與主要通過CYP3A和CYP2D6代謝或通過P-gp轉運的藥物聯用時，可能會升高這些藥物的血藥濃度、增加或延長這些藥物的療效和不良事件[18]。

4.1 受達蘆那韋影響的藥物

達蘆那韋能升高抗心律失常藥物(利多卡因、奎尼丁、胺碘酮)、地高辛、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、利福噴丁、β受體阻滯劑(美托洛爾)、咪達唑侖、鈣通道阻滯劑、阿托伐他汀、免疫抑制劑(環孢素、他克莫司、雷帕霉素)等的血藥濃度。

達蘆那韋可降低華法林、苯妥英、苯巴比妥、伏立康唑、美沙酮、舍曲林、帕羅西汀等的血藥濃度。

4.2 影響達蘆那韋的藥物

某些肝藥酶CYP3A誘導劑(如地塞米松、洛匹那韋等)可增加達蘆那韋的清除率，降低達蘆那韋的血藥濃度，從而減弱治療效果。

某些肝藥酶CYP3A抑制劑(如利福噴丁、酮康唑等)可降低達蘆那韋的清除率，升高達蘆那韋的血藥濃度。

5 達蘆那韋的臨床使用須知

由于達蘆那韋主要經肝藥酶CYP3A代謝，而利托那韋可抑制CYP3A的作用，所以本品與CYP3A的底物、誘導劑和抑制劑聯用時應謹慎。

目前，3歲以下兒童禁用本品；3～17歲患者應用本品時需調整劑量。對于65歲以上老年人，應用本品的信息有限，應該慎用。對孕婦及胎兒的影響目前尚無明確報道，妊娠期或備孕女性禁用。

6 達蘆那韋的用法用量

既往研究認為，在治療HIV感染患者時，達蘆那韋與利托那韋聯用的成人推薦劑量為達蘆那韋每次60 mg、bid，利托那韋每次100 mg、bid，推薦隨餐服用。

3～17歲患者用藥應根據體重來調整劑量。對于肝功能損害患者，目前尚無使用達蘆那韋/利托那韋的相關資料，因此沒有具體的推薦劑量。肝臟損害患者應慎用達蘆那韋/利托那韋。對于中度腎功能障礙患者，不需要調整用藥劑量。對于重度或終末期腎病的HIV-1感染患者，目前還缺乏相關數據。

7 特殊人群用藥

達蘆那韋主要在肝臟內代謝。肝功能正常、輕度肝損傷和中度肝損傷的受試者服用達蘆那韋/利托那韋600 mg/100 mg、bid后，藥物的穩態藥動學參數類似。在HIV-1感染受試者中進行的臨床研究數據顯示，同時感染乙型肝炎和(或)丙型肝炎對于達蘆那韋的暴露量沒有明顯影響[19]。

研究顯示，約7.7%的達蘆那韋服用劑量以藥物原型通過尿液排出。達蘆那韋和利托那韋與血漿蛋白高度結合，因此不太可能通過血液透析或腹膜透析明顯清除[19]。

達蘆那韋聯合利托那韋用于年齡3～18歲(不含18歲)且體重至少10 kg的HIV-1感染患者時，藥動學結果顯示，基于體重服用達蘆那韋的暴露量與曾經接受過治療的服用達蘆那韋/利托那韋600 mg/100 mg、bid的成人患者的暴露量類似[19]。

由于老年患者肝功能降低、伴隨疾病或其他藥物治療的可能性較大，達蘆那韋的用藥和監測應當謹慎。

8 達蘆那韋用于治療COVID-19的可能性

8.1 SARS-CoV-2研究進展

研究人員通過病毒二代或結合三代序列技術，對39株SARS-CoV-2全長基因組核苷酸序列進行對比后發現，SARS-CoV-2與SARS冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的序列相似性分別平均為78.7%和48.7%，與SARS-CoV同屬于β冠狀病毒屬的Sarbecovirus亞屬[20]。研究顯示[7]，與SARS-CoV類似，SARS-CoV-2蛋白S可識別并結合宿主表面受體血管緊張素轉換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)，使病毒吸附于細胞表面。

一般認為，冠狀病毒經pH依賴途徑進入宿主細胞，合成RdRp聚合酶，該酶可識別冠狀病毒基因組正鏈RNA并以其為模板合成負鏈RNA，再以負鏈RNA為模板合成亞基因組小片段正鏈RNA和正鏈基因組RNA。核糖體在細胞質內以亞基因組小片段正鏈RNA為模板，翻譯生成前體蛋白。此后，蛋白N與新合成的基因組RNA結合，在蛋白M的參與下，到達內質網，與蛋白S整合并從內質網膜釋放。同時，蛋白酶對子代病毒前體蛋白切割，成為成熟蛋白。此后，子代病毒由高爾基體轉移至細胞膜并釋放至細胞外[21]。

理論上，對SARS-CoV-2生命周期的任何環節予以干預都可阻斷病毒的感染過程[22]，包括阻斷病毒進入(與受體識別或融合過程)、抑制病毒復制過程(抑制RNA聚合酶)或干預病毒蛋白成熟過程(蛋白酶抑制劑)等。

8.2 用于治療COVID-19的可能性

研究顯示[23]，SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV全基因組序列具有相似性，尤其與SARS-CoV中的RdRp、3CLpro蛋白等幾種關鍵酶有90%以上的相似性。由中國科學院上海藥物研究所和上海科技大學免疫化學研究所成立的抗SARS-CoV-2病毒感染聯合應急攻關團隊，利用前期抗SARS-CoV藥物研究積累的經驗，針對已上市藥物以及自建的“高成藥性化合物數據庫”和“藥用植物來源化合物成分數據庫”進行了藥物篩選，迅速發現了包括達蘆那韋在內的30種可能對SARS-CoV-2有治療作用的藥物、活性天然產物和中藥[3]。

在此次疫情發生之前，尚無關于達蘆那韋抗冠狀病毒感染的活性案例報道。2020年2月4日，有研究團隊通過人工智能對151個已在臨床中應用的藥物進行了虛擬篩選，預測達蘆那韋對SARS-CoV-2有抑制效果，且在傳染病診治國家重點實驗室的體外細胞實驗中得到證實[4]。李蘭娟院士指出，在體外細胞實驗中顯示，達蘆那韋在300 μmol濃度下，能顯著抑制病毒復制，與未使用藥物處理組相比，抑制效率達280倍[4]。另有一項基于機器學習運算模型的研究[24]預測了達蘆那韋治療SARS-CoV-2的有效性，認為其對SARS-CoV-2螺旋酶的解離常數(Kd)為90.38 nmol/L。FDA報道的達蘆那韋醋酸鹽在20 ℃水中的溶解度為0.15 mg/ml；考慮到達蘆那韋的相對分子質量為547，300 μmol/L濃度折算相當于0.1641 mg/ml，體外可達到該預計濃度。但其在體內的作用機制，有待進一步研究。

目前，達蘆那韋還未被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，國內已有兩項關于達蘆那韋/考比司他在COVID-19患者中應用的臨床試驗(ChiCTR2000029541和NCT04252274)被注冊開展，其治療效果與安全性尚處于摸索階段。

9 小結與展望

本文通過文獻檢索的方式，對達蘆那韋的藥物特點、臨床應用進展等進行了總結。達蘆那韋是一種用于治療HIV感染的蛋白酶抑制劑，與其他抗逆轉錄病毒藥物有協同作用，藥物相互作用多，耐受性較好。現有證據顯示，達蘆那韋抗病毒的效果和安全性良好。但目前還沒有達蘆那韋在COVID-19中應用的循證醫學和臨床證據，需要進一步驗證。