某院靜脈用藥配置中心不合理醫囑分析及干預

陳 靜，董艷莉，任華成

(青島市第三人民醫院藥學部，青島 266000)

我院靜脈用藥配置中心(pharmacy intravenous admixture service， PIVAS)自2015年11月正式運行以來，逐漸承擔起全院各科室病房長期、臨時靜脈用藥調配工作，包括普通藥品、抗生素、細胞毒藥品以及全腸外營養液(total parenteral nutrition，TPN)等，日均配置量2000余袋。PIVAS工作流程包括醫囑審核、計費、藥品調配、成品復核、輸送交接、退藥等一系列環節。其中，醫囑審核關系到患者能否安全、有效、經濟地使用藥物，進而預防和治愈疾病。

1 資料與方法

通過對我院PIVAS 2019年7～12月接收的不合理靜脈用藥醫囑進行統計分析，根據《靜脈用藥集中調配質量管理規范》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》[1]《藥品注射劑使用指南》[2]及藥品說明書等對不合理醫囑進行干預，并提供一定范圍的用藥指導。

2 結果

我院PIVAS審方平臺由超然靜脈用藥調配中心管理系統(成都超然祥潤科技)提供，醫囑經醫院HIS軟件初篩后傳至超然審方平臺，超然系統對不合理醫囑預警并提示相關藥品合理用藥信息，再由審方藥師進一步審核判斷。藥師接收到不合格醫囑后及時與臨床醫師聯系，對醫囑存在的問題和用藥建議進行溝通，醫師更改醫囑后再次進行審核，合理后方可予以通過。

2019年7～12月，我院PIVAS共審核醫囑187 897組，干預不合理醫囑3929組，占總醫囑量的2.09%，干預后醫囑合格率為96.21%。常見的臨床不合理醫囑主要分為下列幾種類型：溶媒種類選擇不合理、溶媒量不合理、給藥途徑不合理、給藥頻次不合理、給藥劑量不合理、配伍禁忌及其他不合理醫囑。詳見表1。

表1 我院PIVAS不合理醫囑分類統計

2.1 不合理醫囑分析

2.1.1溶媒種類選擇不合理

大部分靜脈用藥需經過稀釋后滴注，因各種溶媒的成分、濃度及pH不盡相同，所以應按照說明書要求選擇合適的溶媒。溶媒選擇不當可能會造成藥液渾濁、變色、不溶性微粒增多等多種物化反應，增加藥物不良反應發生率，影響藥物安全和療效。我院PIVAS審核的溶媒不合理醫囑主要為5%葡萄糖注射液與0.9%氯化鈉注射液選擇混淆。詳見表2。

表2 溶媒種類選擇不合理統計

典型醫囑1：舒血寧注射液+0.9%氯化鈉注射液250 ml。舒血寧主要成分為黃酮醇苷和銀杏內酯等多種銀杏葉提取物，可與電解質類溶媒發生鹽析反應，可能會導致藥物有效成分下降并產生多種不溶性微粒，堵塞血管[3]。

典型醫囑2：復方苦參注射液+5%葡萄糖注射液250 ml。復方苦參注射液主要成分為苦參堿，屬于生物堿類，在提取分離過程中會加入氫氧化鈉和醋酸調節注射液pH，所以不應使用pH值過低的溶媒，避免發生注射液酸堿度改變，造成主藥成分降解[4]。5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，不適宜作為苦參注射液的溶媒，選擇0.9%氯化鈉注射液(pH值為4.5～7.0)更佳。

2.1.2溶媒量不合理

藥物配制后的終濃度是影響藥物穩定性和有效性的關鍵因素，終濃度過高會導致藥物溶解不完全、輸注時間過短、不良反應發生率增加等。藥物終濃度低，輸注時間延長，導致血藥濃度低、藥液穩定性差等情況發生。在給藥劑量一定的情況下應選擇合適體積的溶媒，確保配制后的終濃度符合治療需要。我院PIVAS接收審核的溶媒量不合理醫囑詳見表3。

表3 溶媒量不合理統計

典型醫囑3：注射用阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml。終濃度為5.0 mg/ml，超過說明書要求的1.0～2.0 mg/ml；輸注阿奇霉素時，注射局部可出現不良反應；藥液濃度大于2.0 mg/ml且輸注速度快時，注射局部反應的發生率增加；給藥濃度小于2.0 mg/ml，滴注時間適當延長，可有效降低不良反應風險[5]。

典型醫囑4：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml。終濃度為1 mg/ml，超過說明書要求的小于0.25 mg/ml；依托泊苷為周期性細胞毒抗腫瘤藥，靜滴時濃度不得過高，速度不得過快，否則容易引起低血壓、喉痙攣等過敏反應。

2.1.3給藥途徑不合理

合理的給藥途徑是保證藥品安全性、穩定性和有效性的關鍵，我院PIVAS可接收到的給藥方法有靜脈滴注、輸液泵泵入和微量泵泵入三種，給藥途徑不合理醫囑主要為靜脈滴注只適合于其他途徑使用的藥物。詳見表4。

表4 給藥途徑不合理統計

典型醫囑5：前列地爾注射液2 ml溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。前列地爾注射液為含脂微球的靶向乳液制劑，大體積的氯化鈉注射液會破壞其脂微球穩定性，導致前列腺素E1游離，失去靶向作用并引起靜脈內膜的炎癥反應；合理的給藥途徑應為10 ml溶媒稀釋后靜脈推注或者入小壺[6]。

2.1.4給藥頻次不合理

藥物正確的使用頻次是保證其有效性和安全性的關鍵，特別是對于抗生素，給藥頻次直接關系到血藥濃度大于最低抑菌濃度(MIC)的時間。血藥濃度低于MIC時，藥物對病菌不僅沒有選擇殺傷的能力，而且更易導致耐藥的產生[7]。所以，臨床使用抗生素應根據其血漿半衰期及患者肝腎功能情況確定正確的給藥劑量和給藥頻次。詳見表5。

表5 給藥頻次不合理統計

典型醫囑6：注射用美羅培南0.5 g，qd，靜脈滴注給藥。碳青霉烯類屬時間依賴型抗生素，只有當藥物濃度高于MIC時間占給藥間隔時間的比例超過40%時，才能達到良好的細菌清除率。腎功能正常的患者美羅培南半衰期約為1 h，說明書中要求肌酐清除率≥51 ml/min的成人的給藥頻率應為q8h或q12h[8]。

2.1.5給藥劑量不合理

臨床給藥劑量應嚴格遵守說明書及相關用藥指南，不得隨意增減用量，特別是超劑量給藥可能會導致體內藥物蓄積，引起毒性反應。我院小兒給藥劑量及化療藥給藥劑量不合理醫囑占比較大，兒科用藥大部分需按體重，化療藥給藥大部分需要按體表面積，體重記錄不準確或體表面積計算錯誤都會導致給藥劑量不合理。詳見表6。

表6 給藥劑量不合理統計

典型醫囑7：鹽酸左氧氟沙星注射液0.8 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd，靜脈滴注。鹽酸左氧氟沙星注射液說明書中要求成人0.4 g/d，重癥感染患者可增至0.6 g/d；0.8 g/d屬于超劑量給藥，會增加其不良反應，甚至誘發癲癇[9]。

典型醫囑8(小兒科醫囑，患兒體重16 kg)：注射用頭孢唑林鈉1.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，bid，靜脈滴注。頭孢唑林鈉兒童用量應為50～100 mg/(kg·d)，分2～3次，患兒16 kg，每日最大劑量為1.6 g，單次給藥最大劑量為0.8 g，此醫囑超劑量。

2.1.6配伍問題

我院常見的配伍問題醫囑為中藥注射劑或抗生素與其他藥物混合使用、多種維生素注射液混合使用等。

典型醫囑9：10%葡萄糖注射液+舒肝寧注射液+胰島素注射液8 IU。舒肝寧注射液為中藥注射劑，《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確指出中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥物配伍使用，謹慎聯合用藥。

典型醫囑10：5%葡萄糖注射液+維生素C注射液+維生素B6注射液+葡萄糖酸鈣注射液。維生素C注射液輔料中含有碳酸氫鈉，在水溶液中解離出碳酸根離子，與葡萄糖酸鈣中的鈣離子結合成碳酸鈣結晶。

2.1.7其他不合理醫囑

主要包括遴選藥品不合理、醫囑不成組、醫囑不完整、需特殊溶劑未標明、空白醫囑及護士校對醫囑不完整等。

2.2 不合理醫囑干預

審方藥師每月根據PIVAS提供的數據對各科室的不合理醫囑進行匯總分析，向科主任和護士長反饋存在的問題并進行溝通，為科室提供藥師制作的常用藥處方集，并配合各科室的臨床藥師做好合理用藥管控。與PIVAS建立初期相比，不合理醫囑的發生率明顯降低。

審方藥師對不合理醫囑干預的成果顯著。藥師與醫師溝通后，不合理醫囑的更改比例已達96.21%。例如，醫囑多烯磷脂酰膽堿注射液5 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml：多烯磷脂酰膽堿注射液藥品說明書中明確要求只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋，避免產生渾濁，而0.9%氯化鈉屬于電解質溶液。藥師審核時發現問題后，立即電話溝通臨床醫生，并給出用藥建議，不合理醫囑得到更改。

但是，影響臨床合理用藥的因素有很多，審方藥師應該在干預醫囑時查詢患者的病歷及檢驗信息，充分考慮患者的實際情況并給予合理建議。例如，醫囑維生素B1注射液200 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注：維生素B1注射液說明書要求給藥方法僅為肌內注射，審方藥師在與臨床醫師溝通時了解到患者罹患Wernicke腦病，2010版《Wernicke腦病的診斷、治療和預防指南》中推薦維生素B1靜脈滴注治療效果優于其他給藥方法[10]，藥師在查詢患者病歷后予以審核通過。

3 討論

PIVAS系統為藥師干預臨床不合理用藥提供了平臺，也同樣為臨床醫生和藥師提供了合理用藥信息溝通途徑，為“以患者為中心”的服務理念提供更多可能。對于合格醫囑調配的成品輸液在臨床使用的過程，藥師通過PIVAS平臺為臨床醫生和護理人員提供更多合理用藥指導，減少藥物不良事件和用藥錯誤的發生，在保障臨床用藥安全、有效、經濟的過程中，藥師的作用不可替代[11]。