藥物重整在質控目標導向下工作模式的創新探討

張 霞，沈錫珊，程鵬華

(1 上海綠葉利蘭醫院藥劑科，上海 200233；2 上海綠葉利蘭醫院護理部，上海 200233；3 上海德達醫院醫務科，上海 201702)

2019年，中國醫院協會發表了《醫療機構藥學服務規范——藥物重整》[1](以下簡稱《規范》)，作為我國醫療機構藥物重整具體實施的指導性文件，并重申了藥物重整的定義，即“在患者藥物治療的每一個不同階段(入院、轉科或出院時)，藥師通過與患者溝通或復核，了解在醫療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫療團隊一起對不適當的用藥進行調整，并做詳細全面的記錄，來預防醫療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程。”

藥物重整(medication reconciliation，簡稱Med-Rec)最早于2003年由美國藥師Pronovost首次提出[2]，強調藥物重整是一個實用的降低藥品差錯的工具。經過十幾年的發展，藥物重整服務已成為歐美國家臨床藥師強制實行的規范化工作[3]。

藥物重整具有重要的臨床意義，可顯著減少患者在轉院、轉科過程中的用藥偏差，降低用藥差錯率，保證患者用藥的連續性、安全性、合理性[4-5]，使患者獲得最佳治療結果。因此，國際醫療機構認證聯合委員會(Joint Commission International，JCI)在2017年第6版的認證標準中，明確提出醫療機構要“制定并執行藥物重整制度及流程”[6]，促進了藥物重整在我國醫療機構的實施。鑒于我國此項藥學服務起步晚、普及率低的現狀，筆者通過查閱文獻，并結合樣本醫院藥物重整的實踐經驗，總結了醫療機構實施過程中主要的共性問題，現討論如下。

1 存在的問題及建議

1.1 觀念因素

從整體上看，一線醫務人員對藥物重整的概念并不熟悉，患者依從性也不高；醫院上層領導不重視，藥師開展工作遇到很多阻力[5]。藥物重整是多學科合作的重要內容之一，與醫療質量高度相關，藥劑科負責人應該通過藥事委員會，聯合醫院質量管理部門或者醫務部門，主動開展臨床培訓和患者教育，提高大家的認知度。

1.2 人員因素

《規范》第四條指出“醫療機構從事藥物重整工作的藥師應符合本規范通則中相關‘人員資質’要求，應取得臨床藥師崗位培訓證書且從事臨床藥學工作2年及以上”。雖然《規范》規定臨床藥師是擔任藥物重整的主力，但臨床藥師基地自2006年成立以來，全國范圍內僅培訓了萬名臨床藥師[7]，其數量遠遠不能滿足臨床需要。如果臨床藥師與床位數超過1∶50的比例，那么開展這項工作將具有很大的挑戰性。樣本醫院的臨床藥師與床位數比例也在 1∶20 到1∶50之間波動。

在國外，一般來說，醫師、護士、醫院藥師、社區藥師、社區醫務人員和患者自己都可以進行藥物重整[4]。在某種程度上，藥師制作藥物重整清單比醫生、護士更準確，具有明顯的專業優勢[7]；但當人員短缺和臨床需求相矛盾時，筆者建議按業務不同的技術要求優化臨床藥師、藥師以及藥師助理的結構，做好藥學服務的分工合作，醫生、護士作為藥品流轉的上下游環節要承擔初篩、把關、回應的責任。臨床藥師是藥物重整業務的組織者和領導者，應帶領多學科醫藥護人員落實藥物重整具體工作，設計適合本院實際情況的工作流程，保證工作質量。

1.3 流程因素

目前，藥物重整的通用流程是按藥師的時間表，而不是按患者入院的時間表。護士是第一時間接待患者入院的醫務人員，住院醫生為患者開具首次醫囑的8 h之內，是藥物重整工作的關鍵時間節點；而大多數醫院設置的藥物重整時限是不超過患者入院48 h[2]，時間的滯后性以及流程之間的脫節造成了此項工作的低質量狀態。應根據醫院的不同情況，設計合理的工作流程。

1.4 信息系統因素

藥物重整的信息化，是實現藥物重整全覆蓋不可缺少的技術支持。至今國內還沒有相關的成熟軟件，大多數醫院使用紙質表單登記，效率非常低。另外，目前我國醫療機構之間電子病歷還沒有聯網[8]，患者在醫療機構輾轉就診時，會得到不同醫生開具的藥品，增加了這項工作的復雜性。藥學人員應及時向醫院信息系統(hospital information system，HIS)部門提出相關IT需求，利用IT信息化技術，改變工作模式。

2 樣本醫院藥物重整實踐與創新策略

針對普遍存在的問題，樣本醫院從工作模式層面進行了探索和創新。樣本醫院是一家具有200張床位的以心血管專科為特色的二級醫院，臨床藥師與床位數比例是1∶20至1∶50。在實施藥物重整服務的過程中，除加強患者和醫務人員的教育、提高藥師的領導力及獲得藥品管理的話語權之外，重點從以下幾個方面進行了創新。

2.1 初始質量目標的設定

住院患者藥物重整覆蓋率是藥物重整的重要指標，目的是在患者入院的第一關糾正用藥偏差，尤其是在心血管、腎科等重點病房。這類患者自帶藥多，一旦發生用藥錯誤，將引發高風險事件[9]。干預成功率是指藥師干預成功的比率，反映藥師通過干預最終改善了患者的治療效果，也反映了醫生、藥師、護士在流程中的配合程度。樣本醫院藥物重整質量控制指標見表1。

表1 樣本醫院藥物重整質量控制指標

2.2 信息系統電子表格的創建

為了將藥師從手工報表中解放出來，樣本醫院設計了藥物重整電子結構化表格。在此表格中，所有的患者信息都是HIS自動代入，藥品名稱也可以在數據庫中搜索出來。藥師甚至可以帶著平板電腦在病房床邊一邊和患者交流，一邊將自帶藥輸入系統，一鍵發送到電子病歷(electronic medical record，EMR)，提醒醫生確認。電子表格的上線大幅提高了工作效率，例如，輸入7種藥品從1 h縮短至25 min。在沒有試行電子表格之前，上半年最高的覆蓋率只有35%，最低的是零記錄。 2017年下半年上線了電子表格，整合了EMR流程，結果全部達標，有3個月超過了80%的覆蓋率標準。見圖1。

圖1 信息化流程改進前后覆蓋率指標對比

信息化提高了工作效率，達到了預期的質控目標，但始終沒有突破100%的理想目標。主要原因是線下的流程不合理，產生了瓶頸效應。通過觀察醫藥護臨床工作流程的特點， 筆者提出了針對藥物重整線下流程的創新策略。

2.3 藥物重整前置流程的建議

當住院患者增多、臨床藥師和床位比例變小時，覆蓋率的指標就會下降。因此，流程整合要從醫生、藥師、護士三方面入手，根據專業性質做好細化和分工。筆者建議，藥物重整必須前置。前置的目的是初篩風險級別高的藥物和需要接受重整的患者，沒有自帶藥和無用藥史的患者可以暫時不做藥物重整。

藥物重整前置的三種方式(以住院患者舉例)如下。

2.3.1醫生環節

門急診醫生在開具住院通知單之前或者住院醫生在填寫病程記錄時，應該在EMR系統中勾選有無自帶藥及品種數，或者藥品名稱。如果超過3種以上或特別原因，應下達藥師藥物重整申請單。

2.3.2護士環節

病房護士在填寫入院評估單時，進行患者自帶藥初篩，系統頁面勾選有和無，或填寫品種數量和藥名。如果超過3種以上，下達藥師藥物重整申請單。如果此項空白，入院評估單則無法上傳。

2.3.3藥師環節

如果患者在辦完入院手續后，患者家屬或本人在入院部柜臺或者藥房窗口，由藥劑師進行一站式患者藥品自帶藥登記和評估，一鍵發送到護士站和醫生站。醫生在系統確認接收(最好有專門的藥物重整窗口)，然后下達首次醫囑。藥師審核對比，進行干預，即一站式完成藥物重整的前置管理。見圖2。

圖2 藥物重整前置流程圖

目前樣本醫院準備試行的是護士環節篩查的方式， 護士只勾選有無自帶藥，住院藥師看到指令，8 h內會集中去病房采集自帶藥信息，制作藥物重整清單；遇到復雜案例，交由上級臨床藥師處理，電話或者系統通知住院醫生確認差異。

3 小結

我國藥學服務從20世紀90年代開始從“以藥品為中心”逐步過渡到“以患者為中心”，藥物重整體現了“以患者為中心”的服務理念。樣本醫院創新的以質控目標為導向的工作模式，具有顯著成效，可以作為其他醫療機構的借鑒。不足之處在于其是新開醫院，患者數量處于爬坡狀態，需要時間檢驗這些措施的長期效果。