劉小虹治療支氣管哮喘用藥規律探討

劉城鑫， 洪海都， 吳鵬， 鄭文江， 李冬婷， 譚惠敏，詹少鋒， 陳創榮（劉小虹）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種氣道炎性細胞介導的炎癥性疾病，臨床表現多見喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，氣道高反應性是該疾病的特點[1]。西醫治療哮喘重點在于盡快緩解癥狀、解除氣道高反應性和改善低氧血癥，其中短效β2受體激動劑（SABA）是緩解哮喘最有效的藥物[2]。現代醫學藥物治療哮喘在控制癥狀方面較佳，但其遠期療效不甚理想。中醫學將支氣管哮喘歸屬“哮病”“喘證”等范疇。中醫治病注重標本兼治，中醫藥治療支氣管哮喘具有一定的優勢。中醫臨床對支氣管哮喘的治療多從虛實辨治[3]，實證多見外寒證、痰濁證、痰飲證、痰熱證，虛證多見肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、腎陽虛等，亦可見虛證兼夾血瘀。劉小虹教授為廣東省名中醫，從醫30余年，在臨床上運用中藥治療支氣管哮喘具有顯著療效。以下通過收集整理劉小虹教授治療哮喘的門診處方，錄入中醫傳承輔助平臺（V2.5）和古今醫案云平臺（V1.5.7）進行數據挖掘，探討其診治支氣管哮喘之用藥規律。

1 資料與方法

1.1處方來源收集2017年12月至2019年1月劉小虹教授于廣州中醫藥大學第一附屬醫院嶺南名醫診區坐診時運用中藥治療支氣管哮喘的有效病例的處方資料。

1.2納入與排除標準有效病例的病歷資料的納入標準：①病歷患者的診斷符合中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南（2016版）》[1]，并排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽；②病歷記載詳細、完整、準確，包括患者基本信息、年齡、診次、病史、癥狀、診斷、方藥等；③有不少于1次的復診記錄，并且治療后患者主觀癥狀或客觀指標有改善者。

病歷資料的排除標準：①病歷患者不符合支氣管哮喘診斷者，或確診引起肺功能改變的其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、肺結核、急性呼吸窘迫綜合征、肺炎等急慢性肺部疾病及近期有手術、外傷等影響呼吸功能者，或合并其他心、腦、腎等危重疾病的患者；②病案中關鍵信息如主訴、現病史、刻下癥狀、證候診斷、方藥等記錄不完整者；③兩次就診記錄之間在其他中醫或西醫門診開具處方治療的支氣管哮喘者。

1.3數據規范化與錄入①辨病與辨證參考中國中醫藥出版社出版的《中西醫結合內科學》[4]中呼吸肺病系支氣管哮喘篇的中醫辨證內容，以及上海科學技術出版社出版的《中醫診斷學》[5]，錄入有辨病辨證意義的癥狀，同時還參考了劉小虹教授臨證問診經驗；②參照《中藥學》[6]規范統一藥物名稱，如將“蛤殼”規范化為“海蛤殼”，將“冬瓜子”規范為“冬瓜仁”等；③由兩位研究者分別將門診病歷錄入Microsoft Excel中，由第三者進行數據審核并按照標準進行規范化處理，最后統一導入中醫傳承輔助平臺（V2.5）以及古今醫案云平臺（V1.5.7）中，再對數據進行深入分析挖掘。

1.4數據統計與分析研究者在中醫傳承輔助平臺（V2.5）臨床采集系統中依次錄入篩選的門診處方，并執行頻次統計、組方規律、新方分析等數據分析功能，分別得出單味藥物的頻次、藥物組合模式、核心組合及新方組合。同時將整理無誤的Microsoft Excel表格數據直接導入古今醫案云平臺（V1.5.7）并完成映射，執行數據標準化選項，并將結果批量加入分析池中，執行全部藥物四氣五味的頻率統計，并生成雷達圖；執行“癥狀—藥物關聯”功能，得出癥狀與藥物之間的規律。其中，置信度代表當“-＞”左側的藥物或癥狀出現時，“-＞”右側藥物出現的概率；支持度表示藥物與藥物或癥狀與藥物同時出現的比例；提升度代表癥狀與藥物之間的相關性，提升度為1時表示無相關性，＞1表示正相關，＜1表示負相關。

2 結果

2.1藥物頻次及性味分析共收集有效病例97例，錄入97首門診處方，合計85味中藥，其中使用頻數大于15的中藥總計26味，頻次由高到低依次分別為杏仁、防風、浙貝母、款冬花、紫菀、甘草、法半夏、炙麻黃、紫蘇葉、紫蘇子等，結果見表1。對全部藥物的藥性與藥味進行統計，其中溫藥共出現448次，寒藥共出現241次，平藥共212次，結果見圖1；藥味多以辛苦甘為主，其中辛味共出現633次、苦味共449次、甘味387次，具體見圖2。

2.2藥對組合及關聯規律分析根據Apriori算法[7]，藥物之間相關度越高，越能體現其核心藥對規則，故經多次調試，將本研究藥物組合的頻度設置為60，得出25個藥對，并列出其置信度，結果見表2、圖3。

2.3癥狀與用藥規律分析表3結果顯示，劉小虹教授在治療支氣管哮喘的常見癥狀如咳嗽、喘、哮的用藥中，多采用杏仁、浙貝母、防風、款冬花、紫菀、炙麻黃等中藥。以上藥物提升度均＞1，提示癥狀與藥物關聯呈正相關。在治療咳痰癥狀時，包括咳痰量多、量少，咳痰清晰、黏稠，單聲咳、連聲咳等不同，劉小虹教授亦常多用上述6味中藥。

表1 出現頻次≥15次的藥物Table 1 Herbs with the frequency ≥ 15 n/次

圖1 藥性統計雷達圖Figure 1 Radar chart for the properties of the included herbs

圖2 藥味統計雷達圖Figure 2 Radar chart for the flavor of the included herbs

表2 支持度≥60次的藥對組合Table 2 Herb-pair combinations with the support≥60

圖3 藥物關聯規則分析結果的網絡化展示Figure 3 Network diagram for the results of herbal association rules

表3 癥狀與用藥規律模式Table 3 Association rules for symptoms and herbs

2.4核心組合與新方聚類分析經大量系統調試研究，當相關度8，懲罰度2時，得出的結果較符合臨床實際[7]，故本研究采取該系統值進行復雜系統熵聚類分析，共得到核心組合14個，新方組合7首，結果表4、表5。核心組合及新方的網絡展示圖見圖4、圖5。

表4 治療支氣管哮喘用藥的核心組合Table 4 Core herbal combinations for the treatment of bronchial asthma

表5 治療支氣管哮喘方藥的新方組合Table 5 New candidate recipes for the treatment of bronchial asthma

3 討論

支氣管哮喘急性發作時，多辨證處以小青龍湯、射干麻黃湯以攻逐內飲、外散風寒，或用定喘湯清熱化痰平喘[8]，因痰邪乃哮喘發作之內在病機，宣肺化痰是其正治之法[9]。劉小虹教授深諳朱丹溪“既發以攻其邪氣為急”之旨，認為哮喘的治療關鍵在于祛風，風邪既去，則無以引動胸脅之伏痰內飲，臨床常用祛風化痰之射麻止喘方，待哮喘緩解后再行健脾化痰之治，處方多擬四君子湯合玉屏風散補益肺脾之氣[10]。

圖4 治療支氣管哮喘核心組合的網絡化展示Figure 4 Network diagram of the core herbal combinations for the treatment of bronchial asthma

圖5 治療支氣管哮喘新方組合分析結果的網絡化展示Figure 5 Network diagram of the new candidate recipes for the treatment of bronchial asthma

對全部處方中出現的藥物進行頻次統計，用藥頻次居前的為杏仁、防風、浙貝母、款冬花、紫菀、甘草、法半夏、炙麻黃等。頻次最高的藥物為甘苦溫之杏仁，味甘能入足太陰脾經以祛濕化痰，味苦則泄，故主咳逆上氣。因哮喘之病機多為風邪觸動內飲，氣逆上沖，肺失肅降所致，遂以杏仁味苦制肺，使其不至宣發太過，令肺復宣降之權；又以其性溫，稟火土之氣，《本草經解》謂之能“益心陽而伐水邪”。現代藥理研究表明，苦杏仁苷能降低平滑肌的興奮度，是治療哮喘的主要有效成分[11]。防風是風藥中的潤劑，祛風解表之力較強，又能勝濕止痙。劉小虹教授或取之能祛風散寒以解誘發哮喘發作之風邪，或用于哮喘緩解期以御外風之侵襲，避免哮喘再發，常與五指毛桃、白術合用，仿玉屏風散之意。祛風解痙方藥能有效控制哮喘發作，改善氣道阻塞，有效防治哮喘氣道高反應性[12]。浙貝母味辛苦，能清熱化痰、散郁瀉火，主治咳嗽上氣之癥。浙貝母、杏仁相配，則化痰平喘之力更顯著，為劉小虹教授臨證常用之藥對組合。紫菀、款冬花入肺經，辛苦溫，亦主喘咳上氣。縱觀其余藥物，或以炙麻黃、紫蘇葉、細辛加強溫肺平喘之力，或以法半夏、海蛤殼、萊菔子加強化痰散結之力，或以枇杷葉、桔梗、牛蒡子加強止咳清肺之效。此外，劉小虹教授亦推崇地龍平喘之功，臨證常詢問患者有無對蝦蟹過敏，如無，則佐入地龍以清熱祛風平喘。地龍配以麻黃、杏仁、僵蠶等，能有效發揮治療支氣管哮喘的作用[13]。如患者訴胸滿脹悶，呼吸不利，劉小虹教授則常用理氣寬胸之枳殼，麩炒后藥效更佳。支氣管哮喘患者發作前多見鼻塞鼻癢，來診時或訴鼻塞流清涕，因肺開竅于鼻，劉小虹教授主張肺鼻同治，運用辛夷花散寒通鼻竅，或配伍蒼耳子同用。由四氣五味的雷達圖可知，全部方劑中出現的藥物以溫藥多見，體現“病痰飲者，當以溫藥和之”的治則。有關期刊論文中治療支氣管哮喘處方的數據挖掘[14]也顯示，治療支氣管哮喘的藥物性味以辛溫、甘溫為主。哮喘病機多見痰阻氣逆，外寒內飲，故譴方用藥以溫藥解表散寒，以辛味宣肺瀉實平喘，以苦味降逆下氣、止咳化痰，甘味補益肺脾之虛兼能調和諸藥。

由表2可知，支持度較高的藥物組合主要以清熱化痰、止咳化痰、祛風止咳、解痙平喘等功效為主，以杏仁、紫菀、款冬花、浙貝母、防風、紫蘇子、紫蘇葉、炙麻黃、法半夏、甘草為主要藥物組成。上述部分藥物加射干、地龍、海蛤殼，即是劉小虹教授治療哮喘常用方“射麻止喘方”的主要藥物組成。其中“防風—紫蘇葉”藥對乃劉小虹教授祛風散寒之經驗藥對，其中紫蘇葉解表散寒，可增強防風祛散外風之力，使風邪去而咳喘平。“紫蘇子—紫蘇葉”配伍既能清化肺中所儲之痰，又能外散風寒，風痰并治，令風熄而喘促平，痰化而咳止。其中，與咳、喘、哮癥狀均呈正相關的有杏仁、浙貝母、防風、款冬花、紫菀、炙麻黃等中藥。

由復雜系統熵聚類得到的核心組合是由劉小虹教授臨床常用方之射麻止喘方、溫膽湯、自擬三葉湯等演化而來。由此組合而成的新方1中，半夏主入脾經以燥濕化痰，紫蘇子入肺經以降氣消痰，是為化痰之主藥，另佐牛蒡子以解毒利咽，桔梗載藥上行入肺，諸藥合用，使痰消喘平咳止。新方2中，“訶子—貓爪草”能疏風止癢，劉小虹教授常用于治療風邪留戀不解，致咽中發癢所作之刺激咳。臨床或見有氣上沖之氣頂咳，兼見口干苦，則佐加代赭石降逆止咳，玄參清熱瀉火解毒。若咳甚并見咽痛甚，為防斂肺太過，則去訶子，無明顯口干苦，可去玄參，加崗梅根增強利咽止痛之力，借柴胡提升少陽經氣之性，令代赭石不致重降太過，是為新方3之方義。新方4中“紫菀—款冬花”是治療肺系疾病之常用藥對，可溫散肺寒，補肺氣，祛痰止咳平喘。紫蘇葉發汗解表、溫胃和中，雞內金健脾消食和胃。四藥合用，為肺胃同治之法。新方5中竹茹、茯苓是取溫膽湯之意，能加強浙貝母清熱化痰止咳之功，配“紫菀—款冬花”藥對，主要用于痰熱內生之熱哮。新方6是由劉小虹教授治療咳嗽之自擬經驗方“三葉湯”[15]化裁而來，可用于哮喘緩解期不慎感受風熱之邪而發之咳嗽。新方7相較于新方5，則清熱之力減弱，化痰之力更強，其中枳殼又能理氣寬胸、清上焦之郁熱。

綜上，劉小虹教授診治支氣管哮喘，認為風盛痰阻為其主要病機，以祛風化痰為治療大法，配伍應用止咳平喘之品，藥物性味以辛甘溫為主。