基于數據挖掘的針刺治療中風后抑郁的選穴規律分析

鄭丹妮， 劉悅， 劉通

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510030）

中風后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指腦卒中后出現的一類器質性精神障礙，臨床上除了腦卒中的肢體、言語障礙等癥狀外，還伴有情緒低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害等[1]。隨著人口老齡化及人們日常飲食結構、生活方式的改變，中風病發病率持續增高[2]，而抑郁并發癥在中風患者中所占比率也呈上升趨勢[3]。目前，臨床上治療PSD，中醫手段主要有中藥、中成藥、針灸、五行音樂療法、耳穴貼敷，西醫治療有藥物（主要是抗抑郁藥）、心理治療、重復經顱磁刺激等[4-5]。大量研究證明，針刺治療PSD療效顯著，且簡便易行、價格低廉[6]。本次研究采用數據挖掘技術，通過分析近10年針刺治療PSD的選穴規律，提取出臨床中常用穴位與核心組穴，總結出最佳選穴方案，為臨床中腧穴處方的選取提供參考，同時進一步推廣針刺在中風后抑郁中的應用。

1 資料與方法

1.1檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普全文數據庫（VIP）三大數據庫。主要的檢索詞包括“針刺”“針灸”“針”與“中風”“腦出血”“腦卒中”“卒中”“腦梗死”“腦梗塞”及“抑郁”“郁證”，采用主題詞組合檢索。所有數據庫檢索日期均從2009年9月1日至2019年8月31日，選取數據庫中收錄的針刺治療中風后抑郁的中文臨床文獻。

1.2文獻納入標準

①明確診斷為中風后抑郁；②以針刺為主要治療手段的臨床研究報告；③明確給出針刺處方；④處方限定為十四經穴、經外奇穴；⑤所采用的診斷與療效評價標準為國際或國內同行公認的通用標準；⑥以癥狀緩解程度為觀察指標。

1.3文獻排除標準

①會議文獻；②非臨床研究文獻；③重復發表文獻，僅取1次；④每組樣本量低于30例；⑤對照組含有針刺手段。

1.4數據處理

由兩名研究人員獨立完成，嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，如有爭議，協商解決。篩選后的文獻錄入到Excel表格中，利用Excel軟件建立針刺治療中風后抑郁的處方數據庫，進行描述性分析后，再運用IBM SPSSModeler 18.0和IBM SPSSStatistics 24.0軟件進行關聯分析和聚類分析。

2 結果

2.1一般情況

檢索數據庫共獲得合格文獻95篇。參考全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材《針灸學》[7]，對文獻中選取的經絡、穴名進行了標準化，共得到95條處方。本研究主要對針刺治療中風后抑郁文獻的選穴規律進行深入挖掘，找出常用穴位和核心組穴的一般規律。

2.2描述性分析結果

2.2.1 穴位選用頻次分析

統計95條針刺處方穴位選用頻次，共涉及97個穴位，穴位選用頻次共計929次，穴位選用頻次較高的依次是百會、太沖、內關、三陰交、神門、四神聰、印堂等，結果見表1。

表1 針刺治療中風后抑郁頻次大于15次的穴位分布Table 1 Acupoints distribution of frequency more than 15 in acupuncture treatment for post-stroke depression

2.2.2 經脈選用頻次分析

對95條處方的穴位進行歸經處理，經統計經穴94個，經外奇穴3個，其具體經脈分布情況詳見表2。表2結果顯示：14條正經中（包括任督二脈），針刺治療中風后抑郁所用的穴位共涉及到14條經脈。其中，督脈、足太陽經、足厥陰經的使用頻次較高，共計402次，占總頻次的43.28%，用穴36個，占經穴個數的37.11%。

2.2.3 部位選用頻次分析

按部位規范針刺治療中風后抑郁的選穴分布情況，結果見表3。表3結果顯示：針刺治療中風后抑郁，主要選取頭面頸項部和下肢部的穴位。

2.2.4 特定穴運用分析

見表4。針刺治療中風后抑郁的數據庫中特定穴總頻次為1 025次，穴位總計89個。使用頻次較高的特定穴依次為五輸穴、交會穴、原穴，共計633次，總計49個，占經穴個數的61.76%。使用頻次排在最前的5個特定穴是百會、太沖、內關、三陰交、神門。五輸穴的使用頻次遠大于其他特定穴，占25.56%；其次是交會穴占20.98%，原穴占15.22%。

表2 針刺治療中風后抑郁經脈選用頻次Table 2 Meridian selection frequency of acupuncture treatment for post-stroke depression

表3 針刺治療中風后抑郁部位選用頻次Table 3 Position selection frequency of acupuncture treatment for post-stroke depression

表4 針刺治療中風后抑郁特定穴選用分析Table 4 Special points selection analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

2.3關聯規則分析

選用IBMSPSSModeler 18.0數據分析軟件將使用頻次大于10次的24個穴位進行關聯規則分析，得出的關聯關系如圖1所示。穴位之間的線條越粗，表示這2個穴位之間的相關性越高。由圖1可見，“百會—內關”的相關性最高，其次是“百會—三陰交”。設置支持度≥15%，置信度≥90%，獲得24條關聯規則，結果見表5。置信度表示前項出現時后項有多大概率出現，支持度表示前項和后項同時出現的概率有多大，如選用印堂、三陰交時，選用百會的概率是100%，支持這一關聯規則的處方所占比例為21.05%。

2.4聚類分析結果

選用IBM SPSSStatistics 24統計軟件對使用頻次大于10次以上的穴位運用ward聯接進行聚類分析。由圖2聚類分析冰柱圖結果可見，若按群集數7來分，行間—脾俞—肝俞—腎俞—心俞，神庭—四神聰—膻中—神門，氣海—關元—豐隆—期門—太溪—足三里，陰陵泉—血海，合谷—太沖，三陰交—內關，人中—印堂—百會。由圖3聚類分析樹狀圖結果顯示，將頻次是10次以上的23個腧穴分為兩類，經分析揭示一類是辨證配穴，一類為重點用穴。

圖1 針刺治療中風后抑郁穴位關聯規則網絡圖Figure 1 Network diagram of acupoints association rules of acupuncture treatment for post-stroke depression

表5 針刺治療中風后抑郁常見穴位組合模式Table 5 Common acupoints combination modes of acupuncture treatment for past-stroke depression

圖2 針刺治療中風后抑郁穴位聚類分析冰柱圖Figure 2 Icicle chart of acupoints cluster analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

圖3 針刺治療中風后抑郁穴位聚類分析樹狀圖Figure 3 Dendrogram of acupoints cluster analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

3 討論

中風后抑郁，是先發“腦卒中”后繼發“抑郁綜合征”，是郁證的一種，其發病與中風相關，病機復雜，多種因素相互影響，交互為患[8]。關于“郁證”，醫學古典《黃帝內經》中有較具體的描述，認為人體臟腑經絡、氣血津液、飲食情志的滯塞、郁結等變化，皆因氣機不暢衍生“郁”病[9]。元代著名醫家朱丹溪在總結六淫七情、痰飲瘀血等內外致病因素下提出的“六郁”學說更精確地定義“郁證”，認為氣、濕、熱、痰、血、食皆可相因為病，或單獨致病，或轉化兼夾而成氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。而后世在前人的理念及經驗上，明確指出“郁證”的概念，即由于情志不舒、氣機郁滯所致引起心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶等臨床表現的一類病證。總結“郁”與肝、脾、心臟腑陰陽失調相關，并提出治以疏肝理氣為主要治法，輔以苦辛通降、平肝熄風、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡、化痰滌飲、益氣養陰等治法。

中風后抑郁，這一病名在中醫古籍經典中無明確記載，亦無明確提出相關治療，但在借鑒中風病及郁證的辨證、治法下，后人在治療本病證上也有一定的經驗療效，并致力于探索針刺應用。本研究描述性分析發現規律如下。

腧穴方面，排名前10位的依次是百會、太沖、內關、三陰交、神門、四神聰、印堂、神庭、足三里、太溪。徐博佳等[10]研究發現，針刺抑郁癥模型大鼠“百會”“神庭”“四神聰”，對其行為學改變有治療作用。張雪淳[11]通過研究電針與手針抑郁模型大鼠“四關穴”得出兩種治療方法均能影響大鼠腦內谷氨酸的代謝，并能改善大鼠行為學評分。孫華等[12]通過針刺、艾灸抑郁模型鼠的“百會”和“足三里”，均發現行為學指標可改善至接近正常水平。韓毳等[13]研究發現，電針慢性應激抑郁模型大鼠“百會”和“三陰交”能夠調節亢進的HPA軸功能。百會屬督脈，是督脈與足太陽經交會穴，陽氣最盛之處，能開竅醒腦、回陽固脫；四神聰屬經外奇穴，位于頭部，效如其名，具有醒神開竅、清利頭目的功效；神庭是督脈、足太陽、陽明之交會穴，與印堂同屬督脈，均具有安神定驚、清頭散風的作用。太沖屬足厥陰肝經的原穴，臟腑病取原穴，具有調氣理血、平肝熄風的作用；內關屬手厥陰心包經的絡穴，能治神昏、癔癥等，具有寧心安神、理氣止痛之功效。三陰交屬足太陰脾經，是脾、肝、腎足三陰經的交會穴，具有滋補三臟之陰，行引火歸元之效；神門屬手少陰心經的原穴，主治“心”臟疾病，能夠補益心氣、安定心神；足三里為胃腑之下合穴，“胃”為后天之本，取之以扶正培元，是臨床上強身健體之大穴；太溪是足少陰腎經的原穴和輸穴，“輸”喻作水流由小而大，由淺往深，經氣漸盛，故太溪具有清熱生氣的功效，再者原穴主治腎臟疾病，而腰為腎之府，取之亦能強健腰腎。

經脈方面，使用最多的是督脈、足太陽膀胱經、足厥陰肝經。針刺督脈、足太陽經穴能減輕抑郁癥大鼠海馬神經元的損害，改善模型大鼠的活動、體質量等行為學表現[14-15]。“一源三岐”，督、沖、任三脈同起于胞中，與帶脈交于腰腹，經大椎與手足六條陽經交會，“別繞臀，至少陰......上貫心”，督脈循行與臟腑經絡交匯廣泛，且“起于下級之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，而腎藏精，精能生髓，精髓沿脊柱上充于腦，濡養腦府。腦是生命機能的主要調節器，是思維的器官，心理、意識的物質載體。腦髓充盈，不僅能改善卒中后“偏身不枯”的肢體功能，亦能調節心理，組合思維，增進智力。足太陽膀胱經，“循肩髆內，夾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱”，依據其循經走向，古人認為背俞穴與臟腑、脊柱關系密切，現代臨床研究上亦發現背俞穴皮下組織層結構通過神經和血管與相關臟腑溝通聯系，佐證了背俞穴與相應臟腑之間氣血貫注、內外相應的理論[16]。取足太陽膀胱經，既能調治臟腑，亦能補髓益智。足厥陰肝經，“挾胃，屬肝，絡膽”，主治肝膽病癥、神志病。《醫碥》云：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主。”肝主疏泄，調暢情志，肝氣疏則氣血和調，心情舒暢。本經具有疏肝理氣、平肝熄風的功效，對情志抑郁或易怒等情緒異常有很好的治療效果，臨床上多有應用，楊煜珂等[17]運用解郁丸聯合調神疏肝針刺法治療肝氣郁結型神志疾病療效顯著。肝經循行，還“連目系，上出額，與督脈會于巔”，入絡與腦，針刺肝經五輸穴能激活與感覺、運動、情感、語言等有關的腦區[18]，對卒中后肢體、語言功能障礙的治療有協同作用。

從部位方面來看，針刺治療中風后抑郁主要選取下肢部及頭面頸項部的腧穴，體現遠部取穴及近部取穴的治療原則。針刺處方中腧穴的選擇是基于陰陽、臟腑、經絡、氣血等學說，遵守“循經取穴”的指導方針，分為近部取穴、遠部取穴和隨證取穴等基本原則。遠部取穴，選取距離患病部位遠處的穴位，如頭部疾病選取下肢穴位，然而所選的腧穴必在病灶經絡上，且多選用交會穴、特定穴，體現“經絡所過，主治所及”的治病思想。選取頭面頸項部穴位，是因為中風后抑郁，乃先發中風，發病后或偏身不枯、口眼喎斜、言語不利等，與發病前發生巨大落差，情志刺激而發病。郝萬山老師認為抑郁病機為心膽氣虛，或腦神失養，或肝郁氣結，或神竅痰蒙。故抑郁主要病位在肝，而與心、脾、腎相關，亦與神竅相關。神竅在腦，故中風后抑郁，病位在肝，亦在腦部。兩者能互為影響，故治療本病時選取近部穴位。

特定穴方面，五輸穴運用最多，其次是交會穴。吳凱恩[19]利用五輸穴補母瀉子結合中藥臨床治療抑郁癥患者，療效甚佳。

本研究進行了關聯規律分析和聚類分析。關聯規則分析結果顯示：印堂—三陰交—百會相關性最高，其次是合谷—太沖。中風后抑郁病位在肝、腦，涉及心、脾、腎。百會、印堂是督脈的腧穴，督脈與全身陽經聯系廣泛，為“陽脈之海”，三陰交是脾足太陰之穴，聯絡足太陰、足少陰、足厥陰經，統交足三陰之脈，“一陽一陰”，選此三穴不僅能益腦髓體現了近部取穴和遠部取穴的選穴原則，亦能陰陽并調彰顯出陰陽互根互用、交感互錯的萬物化生的本質關系。合谷、太沖俗稱“四關穴”。合谷，位于第一、二掌骨之間，也就是俗稱的“虎口”。太沖，位于足背第一、二跖骨之間。兩穴合稱為“四關穴”，意即人體生命的關口。兩穴各為本經的原穴，能調動臟腑元氣，運轉周身，流轉三焦，調節人類生命活動。《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳。”氣屬陽，無形主動，主溫煦；血屬陰，有形主靜，主濡養，兩者交融相生，是生命活動的原動力。合谷所屬之陽明經，氣血豐富，補之能益氣補血、瀉之能瀉氣化瘀；太沖所屬之厥陰經，少氣而多血，主補血調經。兩者相配，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，一升一降，是一組具有陰陽經相配、上下配穴、氣血同調、陰陽同調、臟腑同調的處方，具有疏肝利膽解郁、補氣益血、補肝益腎等功效。

聚類分析結果分別用冰柱圖和樹狀圖表示。由冰柱圖得出7個有效聚類群：肝俞—腎俞—心俞—脾俞—行間，神庭—四神聰—膻中—神門，氣海—關元—豐隆—期門—太溪—足三里，陰陵泉—血海，合谷—太沖，內關—三陰交，百會—印堂—人中。由樹形圖可見，使用的穴位被分為兩大類。第一類是內關、三陰交、百會、印堂、人中，調理髓海、解郁安神，是治療中風后抑郁的重點要穴。其余19穴則歸入第二大類，經分析分為5小組，各有側重，可作為辨證配穴，如①肝俞—腎俞—心俞—脾俞—行間，補益心脾、滋養肝腎；②神庭—四神聰—膻中—神門，養心調神；③氣海—關元—豐隆—期門—太溪—足三里，化痰解郁；④陰陵泉—血海，活血化瘀；⑤合谷—太沖，疏肝解郁。分別對應治療臟氣不足、憂郁傷神、氣滯痰郁、肝郁血瘀、肝氣郁結。可見，臨床治療中風后抑郁的針刺取穴，在選取重點穴位后，根據臟腑辨證再取配穴，以及注重臟腑陰陽調和。

綜上，本研究通過描述性分析、關聯規則和聚類分析，可得出近10年來國內文獻研究中針刺治療中風后抑郁的選穴規律，即：最常用穴位是百會、太沖、內關；常用的經脈是督脈、足太陽、足厥陰；主要選穴部位在下肢部及頭面頸項部；特定穴中五輸穴運用最多；常配伍使用的是印堂、三陰交、百會組合和合谷、太沖組合；在選取重點穴位后，根據臟腑辨證再取配穴。本研究利用數據挖掘對針刺治療中風后抑郁的選穴進行分析總結，意義重大，通過數據整理后，從客觀性層面分析得出的結果更遵守現代醫學的嚴謹性，所得出的結果可為臨床治療和科學研究兩個方面提供一定的參考依據。

本研究仍存在需改進的不足：①在整理處方數據時，過于單一，未將頭針、耳穴、灸法等針灸療法進行總結，這需擴大數據庫再進一步研究分析；②數據庫中所納入的文獻沒有進行質量評價，科研上有失嚴謹，一定程度上影響分析結果的客觀性與科學性；③所納入文獻僅為符合條件的臨床研究，未對臨床研究進行分析總結；④所納入的文獻僅為國內研究的中文文獻，國外研究結果及國內英文文獻沒有納入其中。