美國Medicare支付方式改革歷程和驅動因素及對我國的啟示

朱梓榮　張伶俐　顏建周　邵蓉

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）05-0545-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.08

摘 要 目的：為深化我國醫保支付方式改革提供參考。方法：通過分析美國老人保險（Medicare）支付方式的具體改革歷程及改革的驅動因素，結合我國目前支付方式改革的背景，提出推進我國醫保支付方式改革的建議。結果與結論：美國Medicare支付方式歷經后付制、預付制、按價值支付3個階段，分別采用按服務項目付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務價值付費的支付方式。其變革是美國技術、政治、社會文化3個系統綜合作用的結果，合理診療與控費的需求推動后付制向預付制轉變，而服務質量危機、服務成本上升及醫患矛盾驅使著支付方式向按價值支付轉變。支付方式改革對美國Medicare產生了一定積極影響，降低了醫療費用支出，提升了服務質量。建議我國可借鑒美國Medicare支付方式改革經驗，在目前DRGs試點的基礎上，推進全國范圍內預付制改革，同時為避免美國后期出現的服務質量危機，需引入按價值支付理念，建立激勵約束機制并加強全流程的監管配套制度建設，以保障醫保支付方式改革的順利進行。

關鍵詞 美國老人保險;醫保支付方式改革;按疾病診斷相關分組;驅動因素

Reform Course and Driving Factors of American Medicare Payment Mode and Implication for China

ZHU Zirong，ZHANG Lingli，YAN Jianzhou，SHAO Rong（National Drug Policy and Medical Industry Economy Research Center， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for deepening the reform of medical insurance payment mode in China. METHODS： By analyzing the specific reform process and driving factors of American Medicare， and considering the background of current payment reform in China， then some suggestions were put forward to promote the reform of medical insurance payment mode in China. RESULTS & CONCLUSIONS： The payment mode of Medicare in the United States had undergone three stages， which were post-payment system， pre-payment system and value-based payment system. The payment modes included payment by service items， payment by disease diagnosis related groups （DRGs） and payment by service value. The change was the result of the comprehensive effect of the three systems of technology， politics and social culture in the United States. The demand for reasonable treatment and control fees drove the change from post-payment system to pre-payment system， while the crisis of service quality， the rise of service cost and the contradiction between doctors and patients drove the change to value-based payment. Payment mode reform had a positive impact on Medicare in the United States， reducing medical expenditure and improving the quality of service. It is suggested that China should draw lessons from the experience of the United States in reforming the prepayment system nationwide on the basis of the current DRGs pilot projects. Meanwhile， in order to avoid the medical quality crisis in the later period of the United States， it is necessary to introduce the concept of value-based payment， establish incentive and restraint mechanisms and strengthen the construction of the regulatory supporting system for the whole process.

KEYWORDS? ?American Medicare; Medicare payment mode reform; Payment by disease diagnosis related groups; Driving factors

2019年5月20日，國家醫療保障局公布了30個按疾病診斷相關分組（Diagnosis related groups，DRGs）的試點城市，探討多年的DRGs正式落地[1]。推進醫保支付方式改革是完善我國特色醫保制度的重要內容，是深化衛生體制改革的必經之路。DRGs付費方式被多個國家采用，通過DRGs，以科學測算確定每個組別的付費標準，給予定額預付[2]。DRGs是現階段醫保付費機制改革的重要方向。

美國老人保險（Medicare）是美國政府為老年人設立的醫療保險。作為美國最大的醫療服務購買者，Medicare支付模式對于醫療行為及美國的整個醫療服務市場的運作舉足輕重。Medicare支付模式近60年內發生較大轉變，從設立之初的后付制到以DRGs為基礎的預付制，如今Medicare已開啟按價值支付的新模式。1983年DRGs付費方式的引入，是美國支付方式改革歷史上的里程碑式事件，并對全球衛生服務體系改革產生了巨大影響。在我國深化醫改的關鍵時期，本研究通過文獻研究分析美國Medicare支付方式的改革歷程及驅動因素，總結其改革的實際經驗，以期為推進我國相應支付方式的改革提供參考。

1 美國Medicare支付方式改革歷程

美國Medicare支付方式改革歷經后付制時期、預付制時期、按價值支付時期3個階段，詳見圖1。

1.1 后付制時期

Medicare在1965年創立后的18年間采用的是按項目付費的后付制方式[3]。按項目付費是一種基于投入或成本的付費方式，為了獲得較高的保險結余收益，服務提供者易增加服務量和提高成本，因此醫療保險付費者需考察提供者是否存在增加醫療成本及過度醫療的行為。按項目付費在美國實行的十幾年間，造成了醫療費用的大幅度增長，導致醫療危機的發生、政府控費壓力增大[4]。

1.2 預付制時期

1983年，美國國會通過一項DRGs修正案從而引入預付制[5]。1984年Medicare對醫院支付方式從按服務項目付費改為DRGs預付制方式[6]。這種全新的付費方式的引入，重塑了美國的醫療服務業，此次改革在全球的醫保支付和醫療制度改革中具有劃時代的意義。經過數十年的探索及改進，美國Medicare逐漸形成了以DRGs為主要方式的復合型支付模式。同時，DRGs技術也隨著時代需求不斷發展，其分組后期增加了艾滋病及創傷，現共有25個診斷分組[7]。至今，預付制仍是美國Medicare進行醫保支付的核心工具。實踐表明，DRGs對過度醫療起到了一定抑制作用，Medicare醫療費用增速由1983年的18.5%降至1990年的5.7%[8]。

1.3 按價值支付時期

1992年，Medicare開始實行以資源消耗為基礎的相對價值標準支付方法，建立客觀公平合理的醫師服務收費標準[9]。2010年美國頒布《平價醫療法案》（Affordable Care Act，ACA）之后，進一步確立了價值付費法的思想[10]。ACA試圖改進支付方式，以獎勵高質量、高效率的醫療服務。2013年，美國推出按價值支付的新模式——“捆綁支付模式”，即針對患者的特定疾病，全過程診療進行整合，統籌支付。2013年，美國醫療保險和醫療救助保險中心（CMS）提出“改進服務的打包付費”（BPCI） 計劃，并開始在部分醫療機構實施[11]，在此基礎上，2018年又提出一種新的打包付費計劃——BPCI高級計劃（BPCI advanced）。除捆綁支付模式，按價值付費的其他3種支付模式分別為向可問責醫療組織（ACOs）打包支付、以患者為中心的醫療之家（PCMH）的按服務價值支付和按績效支付（P4P）。其中P4P及向ACOs打包付費是美國按價值支付的兩個最重要手段[12]。按價值支付具體方法及特點見表1。

表1 按價值支付具體模式及特點

與此同時，CMS雇用審查承辦商衡量、預防、識別和糾正不正當付款，審查對象包括醫療保險行政承包人（MAC）、區域方案廉政承包商（ZPIC）、補充醫療審查承包商（SMRC）、合格獨立承包商（QIC）等。CMS還委托質量改進組織（QIOs）對醫院審查，進行病例回顧，包括高權重的診斷相關組回顧，確定服務的必要性與正確性[14]。

按價值支付作為預付制的一種補充支付方式，為預付制提供了質量保證工具。付費方可進行醫療質量評價，在治療結果、過程、患者安全等方面引入標尺性競爭，保證服務質量的同時，實現醫院費用、人均醫院費用的平均增速下降，醫院費用占衛生總費用比重降低，維持在32%左右[15]。

2 美國Medicare支付方式改革的驅動因素分析

美國衛生政策環境是由一個不斷變化的組織群組成，包括政治機構、協會、政府機構、研究小組、非政府組織等，這些組織可以分為3個松散的耦合系統，分別為技術系統、社會文化和政治系統。在政治上不受歡迎的技術政策提案幾乎沒有存活的機會，但技術解決方案發布時機對其被接受的程度也產生影響。衛生決策必須符合主流文化的價值觀，最終決策由政治系統內的主導聯盟決定。美國衛生政策環境中3個松散耦合系統見圖2。

Medicare支付方式改革是技術系統、社會文化以及政治系統綜合作用的結果。醫院管理需求推動DRGs的科學技術研究，醫療費用不斷增長使得民眾怨聲載道，新上任總統為解決醫療危機，決定采用DRGs預付制方式。但預付制本質上仍是按服務量付費，難以保證服務質量，伴隨著醫療費用增長及醫患矛盾的問題，美國民眾呼吁政府對醫療體系進行干預，從而開啟了按價值支付新時期。

2.1 從后付制到預付制

2.1.1 引導合理臨床診療 DRGs最初是為管理醫院而設計，而非醫保支付機制。DRGs的源起只是“純粹的研究工作”。1967年，一組醫師請求幫助，進行臨床利用率評估。20世紀70年代早期，后續研究著眼于康涅狄格州認可的非營利醫院之間為什么產婦和新生兒護理費用不同。為解決這些問題，耶魯團隊在概念、經驗和政策領域進行反復研究，尋找到一種關注相似性的基本結構，可應用統計過程控制技術，篩選出異常情況，以了解異常原因[16]。盡管該方法提供了一個完美的技術解決方案，但當時未有對DRGs支持的環境。這種新穎的患者分類系統之所以被選中，是因為其與社會文化系統和政治系統緊密相連[17]。

2.1.2 控制醫療費用增長 Medicare成立之初確定的是一種成本加2%的報銷制度，并給醫院和醫師全權代理。為了滿足醫院的利益，政治家們制定了一項立法，承諾償還所有的醫院費用，而非為疾病設定預期費率;同時加速計算醫院資產折舊，保證醫院能提前收回投資成本。1967年，醫院平均每日服務費用增加22%[17]。1969年，媒體將當時的醫療狀況描述為“處于混亂的邊緣”，美國總統宣布醫療領域出現“大規模危機”[17]。1971年，一項全國性調查顯示，75%受訪者同意發生了醫療危機[18]，Medicare的年增長率均在20%以上。1966- 1976年，醫院費用猛增345%，而消費者價格指數僅增長了89%[19]。醫療費用大幅度增長，使得全美人民對醫院控制成本的能力感到不滿，對醫療成本危機都抱有相似的看法。

1973年，新澤西州的衛生部門因成本控制不力和疏忽大意受到指責。1974年，紐約市公共衛生官員、耶魯大學兼職教授芬利成為新澤西州衛生專員;1980年，新澤西州成為第一個采用DRGs的州，26家新澤西州醫院自愿接受第一筆DRGs付款;1981年，該州另有40家醫院采用DRGs付款;1982年，該州最后30家醫院接受了DRGs改革。新澤西州的醫院收入低于全國平均水平，盡管有盈余的醫院沒有降低成本，但有赤字的醫院實現顯著的成本降低[17]。

1980年，里根當選總統，其競選宣言是減少政府行政管制及實現市場自由競爭[20]。盡管如此，醫院成本仍不斷上升，1983年Medicare支付的住院費用上升至370億美元[21]。聯邦政府也嘗試許多政策和監管解決方案，但幾乎各種控制醫院費用的方式都以失敗告終。1982年，里根政府急需解決醫療成本危機方案，而里根總統的衛生和公共服務部長確信DRGs能夠解決醫療成本危機。1982年，國會頒布《稅收公平和財政責任法》（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act，TEFRA）[22]，并要求里根總統用病例組合（Case-mix）的方式支付醫保費用。1983年，美國國會最終通過法案引入預付制，尤其是針對住院服務，開始實施DRGs付費新模式。在Medicare從追溯性補償轉向DRGs下預期支付后，1992年，國會通過了一項醫師的預期支付制度。1997年，門診服務、熟練護理、長期護理、家庭健康及康復服務同樣也實行了預期付款[4]。DRGs的實施刺激美國醫保支付和大規模融資轉變。

預付制的實現是美國為引導合理臨床診療和控制費用雙重因素作用的結果。DRGs制度本身有利于激勵高效率、低成本的醫療服務行為，鼓勵資源高效利用，引導臨床合理診療。同時醫院為了獲得盈余收入，需將醫療服務成本控制在DRGs支付標準內，否則將出現虧損，因此需減少不必要的醫療費用支出，降低成本。美國政府將DRGs作為平衡和控制醫療預算的手段。事實上，政治家和政策制定者都愿意調整醫院報銷率，以達到降低預算赤字的更大目標。

2.2 從預付制到按價值支付

2.2.1 解決醫療質量危機 預付制一定程度上控制了醫療費用的過快增長，但后續的醫療服務質量問題仍亟需解決。盡管預付制與后付制付費的理念發生了變化，但從根本而言，預付制仍是依據服務量支付，難以避免內生激勵過度醫療的因素，致使服務效率不高。為了激勵醫療服務提供方在支付費用已固定的情況下保證服務質量，甚至是在競爭環境中進一步提高服務質量是美國面臨的新問題。

20世紀90年代，美國醫療保險付費方側重于管理式醫療，如按人頭付費或打包付費，以減少過度或不必要的護理[23]。但因醫療質量問題，遭到了服務提供者與患者的強烈反對。1999年，美國醫學研究所發表《錯誤人皆有之：構建一個更安全的保健系統》一文，指出美國醫療保健質量的嚴重缺陷，此報告使公眾注意力轉移到醫療機構的安全與服務質量上，公眾對于醫療保健系統的不信任度增加，并呼吁進行干預[24]。進入21世紀以來，隨著“管理式醫療抵制”風潮的興起，業界對于按服務付費中過分強調費用控制而忽略質量的質疑越來越強烈[25]，此時按價值支付成為醫保付費方關注質量的一種方式，美國政府也寄希望于按價值支付方式能激勵醫療服務提供者關注服務質量，實現醫療服務質量的提升。

2.2.2 降低醫療服務成本 20世紀末，隨著美國醫療支出繼續超過其通貨膨脹率和國內生產總值（GDP）的增長[26]，控制成本的努力也在增加，對購買產品的價值審查不斷增強，這種壓力在公共和私人付款人方面都有所升級，而醫療保健領域進行的消費者革命推動患者持續對成本和價值產生強烈關注。因此，美國政府希望通過按價值支付在關注質量的同時，也可以實現降低醫療成本的目標。

2.2.3 緩解醫患矛盾 美國采用按價值支付的第3個驅動因素是醫療侵權行為的持續增長。20世紀80年代初，美國醫療紛爭數量開始呈現高速增長趨勢[27]。20世紀90年代，醫療責任保險危機襲擊美國，醫療侵權訴訟頻率及嚴重性呈現明顯的上升趨勢。醫療事故責任問題在美國達到了危機的程度[28]。醫療事故的頻繁發生，美國民眾呼吁改善當前的醫療體系服務質量，某種程度上也促進了美國支付方式向按價值支付方向的轉變。

美國引入按價值支付主要是通過獎懲措施及質量評價體系，激勵并約束醫療服務提供者的行為，以實現提升醫療服務質量、減少不必要的醫療費用、改善患者就醫體驗等目的。

3 推進我國醫保支付方式改革的建議

我國目前同樣面臨著不合理診療、醫療費用增長等問題，這些因素推動著我國的預付制改革，此歷程與美國第一次改革相似。因此我國應總結美國從后付制到預付制改革的成功經驗，并規避預付制引入后期美國出現的醫療質量危機等問題。通過對美國Medicare支付方式改革的分析，現對推進我國醫保支付方式改革提出以下建議。

3.1 大力推進以DRGs為基礎的預付制改革

美國引入預付制實現了控制費用不合理增長的積極影響，因此我國應繼續大力推進以DRGs為基礎的預付制改革。國家醫保局在DRGs試點中應不斷探索醫療機構成本管理、基礎費率及調整機制和評估考核制度，同時試點中需兼顧規范醫療行為及費用控制的最初目標，切不能只將費用控制作為主要目的，費用控制不能以犧牲臨床服務質量為代價。試點后期應總結經驗，助力預付制在全國范圍內推廣，更好地發揮醫保“經濟杠桿”的作用，實現醫保部門與醫療機構風險共擔，激勵醫院實現內部結構調整、關注醫療質量與效率、保障醫療安全。

3.2 規避醫療服務質量危機的風險

預付制本質上仍是一種按服務付費機制，美國在預付制改革后期出現了醫療服務質量危機，我國在支付方式改革過程中應避免出現此問題。國家醫保局應在現有支付方式改革中逐步引入按價值支付機制，將其作為重要補充，在服務效率、品質及效果等不同方面設定具體標尺，通過績效與薪酬掛鉤，構建針對醫療服務提供者的激勵相容約束機制，規避醫療質量服務降低的風險。

3.3 完善全流程的DRGs監管配套制度

DRGs支付過程中易引發過度編碼等問題[15]，我國需建立一系列監管制度預先防范，醫保部門應設立獨立審查機構，衡量、預防、識別和糾正不正當醫保付費申請，完善效率、質量水平、效果和數據質量的全流程監管。例如可設立反醫保詐騙部門，負責查明涉嫌欺詐醫保基金的案件;設立醫療審查部門，進行全國性醫保檢查，查明醫保基金的合理使用等。由此確定醫療機構是否存在故意過度編碼導致額外費用的產生、不合理臨床治療等情況。針對表現不佳的醫療機構應給予相應額外懲罰，以此避免不合理臨床診療的發生。

4 結語

美國Medicare支付方式改革對于美國乃至世界有著巨大影響。本文通過系統分析Medicare支付方式改革歷程及驅動因素，結合目前我國大力推進DRGs試點的現實要求，針對試點工作開展、后期風險防控及監管機制方面提出建議，希冀于幫助我國醫保支付方式改革順利進行，助力實現健康中國戰略目標。

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