神奇的中西醫文化 心理科醫生也重視“望聞問切”

文·駱艷麗（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心理醫學科主任、主任醫師）

許紅（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院神志病科主任醫師）

“望聞問切四字，誠為醫之綱領。”古代醫書《古今醫統》總結的四診法是指醫生在感官所及的范圍內，直接獲取患者的信息，然后進行分析綜合，及時作出病情的判斷。很多人以為，只有中醫的內科大夫看病時，才會望聞問切。但事實上，在面對心理疾病患者時，無論是中醫還是西醫的心理科醫生，都會采用“望聞問切”四診法了解患者的病情，以便做出正確的診斷。只不過，心理科醫生所用的四診法和傳統中醫有所區別。

望診：“望”患者表情及動作

何謂“望診”？傳統的望診就是醫生運用視覺對患者全身和局部的一切可見征象（如精神狀態、面色、皮膚、指甲、舌象等）、排出物（如痰液、大小便等），以及分泌物（如膿液等）進行有目的的觀察，以了解健康或疾病的狀態。

在心理科看病時，醫生用“望診”并非關注面舌、皮膚、指甲、二便等，而是專注于兩點：一是患者的表情，二是患者的行為動作。

這是因為，心理疾病患者常常會將情緒外顯于表情。比如社交障礙的患者，通常拒絕直視他人，眼神總是躲躲閃閃的，不敢和醫生對視；而焦慮癥患者就診時，常常能看到他們眉頭緊皺，嚴重者甚至眉間呈現典型的Ω形；抑郁癥患者通常雙眼無神，缺乏眼神交流，不茍言笑，而且他們臉上還能看出絕望、無助和悲觀。

除了表情之外，不同心理疾病患者的動作行為亦不盡相同。比如坐立不安者常見于焦慮癥患者，眼光易被外界事物吸引者常見于躁狂癥患者，動作少而遲緩者常見于抑郁癥患者，動作怪異者常見于精神分裂癥患者。根據患者不同的動作，心理科醫生也能做一個簡單的鑒別診斷及病情輕重的判斷。

聞診：“聞”患者語速及語量

何謂“聞診”？傳統意義上的“聞診”是醫生通過聽覺和嗅覺，以了解病體發出的各種異常聲音和氣味，診察病情。而心理科醫生的“聞診”主要是聽患者的聲音。臨床上，不同的心理疾病患者在言語表達上有明顯的差異。所以，聽聞和關注患者的言語方式，亦是心理科協助診斷的重要方法。

舉個例子，焦慮癥患者因為擔心之事甚多，所以常常會多次反復表達心中憂慮之事或軀體不適之處，且事無巨細，語量多、語速快。抑郁癥患者因為思維貧乏，常表現為語量少、語速慢，經常嘆息，交流回答前常有停頓。更重要的是，抑郁癥患者在敘述病情時常會不自覺表露出悲觀和絕望：“我不想活了”“我的病是不是沒救了”“我是不是快死了”“這個病生不如死，要不你們就放棄我吧”。再比如躁狂癥患者，因思維奔逸，隨時會有大量想法涌入大腦，所以在言語上常表現為說個不停，語速飛快，甚至超過焦慮癥患者，有“搶著說”“著急說”的情況。再比如精神分裂癥患者，可表現為語句的不連貫、無邏輯等。

問診：十“問”“舊病、舊時”

何謂“問診”？傳統的問診是通過詢問患者或陪診者，了解疾病的發生、發展、治療經過、現在癥狀及其他與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。心理科醫生常用的“問診”也是如此，但主要關注十大方面，總結起來就是“一問情感二問眠，三問疼痛四問思，五問不適六問智，七感八知俱當辨，九問舊病十問因”。

問診可以說是四診中最重要的一環，心理科醫生與患者交流時不僅需要了解患者發病過程，同時要進行精神系統檢查，包括一般情況、感知覺、思維、情感、意志和行為、智力、自知力等。其中，情感為輕重癥心理疾病最常見的臨床表現。

值得一提的是，心理科問診還特別強調問“舊病”及“舊時”。

所謂“舊病”是指患者是否合并軀體疾病，便于臨床上開具用藥處方，藥物相互作用是其依據之一。所謂“舊時”，是指患者過去的生活及情感經歷。與中醫內外科醫生不同，心理科醫生更關注患者的過往經歷，比如童年是否有受虐的經歷，或者家庭是否存在極端教育的方式，又或者生活工作中是否受挫……這些都是可能引起精神心理問題的重要誘發因素。

切診：借助心理評估量表“切”病情輕重

何謂“切診”？傳統的切診包括脈診和按診兩部分內容。脈診是按脈搏，按診是在患者身軀上一定的部位觸摸、按壓，以了解疾病的內在變化或體表反應。而心理科醫生常用的切診，則主要是指借助心理評估量表來“切病情輕重”。

由于非器質性病因的心理疾病常常無法通過血液、影像學等檢查發現“端倪”，故需通過心理評估量表來充分了解其情緒特點、性格特征、過往經歷等，最終評估病情的輕重。比如，《癥狀自評量表SCL90》是世界上最常用的心理健康測試量表之一，也是當前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診篩查量表。這個量表是為了評定個體在感覺、情緒、思維、行為，直至生活習慣、人際關系、飲食、睡眠等方面的心理健康癥狀而設計的，從而幫助診斷疾病和評價用藥后的具體療效及癥狀改善情況。在臨床心理疾病方面應用的量表還有很多，比如HAMA漢密爾頓焦慮量表評估患者焦慮程度；PSQI睡眠質量指數、SPIEGEL睡眠量表、中醫睡眠證候量表評估睡眠情況；HAMD抑郁量表評估抑郁情況；YALEBROWN強迫量表評估患者的強迫癥情況；明尼蘇達多項人格測試量表則用來評估患者的人格特質；等等。

TIPS

網絡“心理測驗”多不可信

網絡上常有各式各樣的“心理測驗”，但大部分沒有科學依據。即使是和醫院應用的相同量表，也很難正確評估患者的病情。這是因為很多心理測量量表并非由患者單獨完成，而在很大程度上依賴于心理咨詢師/臨床醫師的專業水平及主觀判斷。心理測量對環境的要求也很高，為了避免環境對測驗的結果產生影響，環境的各種物理條件是經過統一布置的，測試的時間也是統一的。有時候同一套測驗，上午和下午的測試結果往往不一樣。