基于信息-動機-行為技巧模型的健康教育在腦膠質瘤同步放化療患者中的應用

吳秀艷 石倩 魯軍帥

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

腦膠質瘤是中樞神經系統多發腫瘤， 占顱內原發性腫瘤的40%左右， 其中高級別腦膠質瘤占原發性惡性腦腫瘤的70%左右[1]。 目前臨床治療高級別腦膠質瘤以手術治療為主，術后輔以同步放化療[2]。 在同步放化療期間， 患者同樣面臨多種不良反應的發生，其發生率為65%[3]。 同時不良反應也會影響患者的用藥依從性，進而導致患者遠期療效不佳[4]。 為提高患者恢復效果，改善生存質量[5]，對腦膠質瘤患者實施適當的護理干預至關重要。 信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model， IMB)是通過提供有利信息，改變患者態度，進而促進特定行為模式的建立， 引導完成行為改變并自覺實施[6]。 該模型在艾滋病預防行為、癌癥篩查、糖尿病患者自我管理等領域應用廣泛并取得良好效果。本研究探討基于IMB 模型的健康教育在腦膠質瘤術后同步放化療患者中的應用效果，分析其對同步放化療患者用藥依從性、不良反應發生情況及自我管理效能水平的效果，為臨床護理干預提供新路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2018 年8 月我科膠質瘤術后同步放化療患者60 例作為研究對象，均簽署知情同意書。 納入標準：①原發性腦腫瘤切除術，病理和免疫組化診斷為高級別(WHOⅢ/Ⅳ級)腦膠質瘤；②KPS 評分≥60 分；③三維適形放療聯合替莫唑胺（TMZ）化療且無放化療禁忌證。 排除標準：①合并其他嚴重的軀體疾病或精神疾病；②認知、語言溝通障礙；③拒絕參與本研究；④放棄治療或自動出院。 將患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，其中對照組安排于奇數病房，觀察組置于偶數病房，每組30 例,無1 例失訪。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規健康指導，每周對患者進行床旁訪視，內容包括：①口頭告知患者及家屬替莫唑胺服用方法及同步放化療期間可能出現的不良反應，如惡心嘔吐、癲癇、口腔黏膜反應、骨髓抑制等；若出現惡心或嘔吐、癲癇等，遵醫囑對癥處理，密切觀察病情變化；②囑患者少食多餐，進清淡易消化食物，多飲水，用軟毛牙刷正確刷牙，三餐前后用漱口液漱口；③給予患者心理疏導，耐心解答患者提出的問題；④定期復查血象；⑤出院時向患者發放健康指導單，并與患者建立聯系，以電話隨訪的方式進行健康宣教，自出院時至出院后6 個月，2 次/月，隨訪頻次依據患者需求進行調整。干預時間為同步放療第2周開始時至出院后6 個月（治療結束）。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上增加基于信息-動機-行為技巧模型的健康指導， 干預時間同對照組。建立研究小組： 護士長把控護理質量，3 名責任護士（工作年限≥3 年）實施護理計劃，2 名心理咨詢護士負責患者心理調適及情緒管理。 在健康教育方案實施過程中，以信息-動機-行為模型為指導，根據患者及家屬（主要照顧者）信息知識、動機水平及行為改變情況，制定個體化的信息、動機、行為的干預措施，見圖1。護士統籌制定健康教育計劃和方案并進行健康教育，具體實施如下。

圖1 IMB 模型架構圖

1.2.2.1 信息干預 信息干預階段采用面對面深度交談的方式對患者信息需求進行收集， 并對收集的資料進行歸納總結。 患者信息需求主要體現在生活指導、癥狀管理、心理護理等方面，小組成員圍繞患者對信息知識需求，討論并編寫《腦膠質瘤同步放化療患者的自我管理手冊》， 手冊第一部分為生活方式、飲食結構、放化療常見的不良反應及護理對策、心理疏導方案、出院相關注意事項；第二部分為用藥提示卡、自我管理效能量表、服藥依從性量表及不良反應記錄表格，每人發放一本。 在患者住院期間，每周至少給予2 次信息支持，每次干預時間為20～30 min。

1.2.2.2 動機干預 動機干預階段采用動機性訪談技巧[7]激發患者的內在意愿，解決不健康行為，改變矛盾心理。 在患者病情允許情況下，心理咨詢護士圍繞“同步放化療患者對不良反應的預防/應對措施是什么”“對現階段疾病治療持怎樣的態度”“服用替莫唑

胺的問題反饋”“ 希望得到哪些幫助” 等主題進行訪談，目的是充分挖掘患者自我管理潛能，分析患者服藥依從性差的原因， 幫助患者認識到錯誤的服藥動機所帶來的不良結局， 以提高患者用藥依從性及不良反應的預防能力。 同時護士向患者講述依從性好的案例，樹立患者依從治療的信念，改善患者的自我管理效能。 適時肯定患者行為改變取得的成效，并強化患者健康行為的保持。患者出院后，每個月進行1～2 次電話隨訪，以保證動機性訪談的時效性。

1.2.2.3 行為干預 行為干預階段主要采用健康教育的方式進行，①指導患者掌握正確用藥技巧：早晨空腹口服替莫唑胺，口服前服用止吐藥物，減少胃腸道不適，完成后手冊提示卡上打勾，白班護士核對手冊及患者執行情況，避免藥物漏服或少服。 為了更好的落實行為干預，出院前護士強化患者健康行為教育，叮囑患者常規使用服藥提示卡， 并發放本科自制手冊。 ②提高患者的自我管理效能：科室定期組織知識講座， 同時邀請治療依從性好的患者進行現身說法來引導患者健康行為的管理， 增強患者自我照護信心。 ③院外口服化療藥管理：鼓勵家屬參與患者居家口服化療藥的管理。 護士鼓勵初診患者使用腦系科微信公眾號， 公眾號定期推送腦膠質瘤治療相關新型技術、心靈雞湯、案例分享等信息知識；同時也方便護士及時評估和干預患者的癥狀群和心理狀態；更能指導和監督患者按時、按量、規律用藥，每月至少2 次，直到治療結束。 對于服藥依從性差的患者，小組成員與其共同探索原因，制定具體、可行的用藥依從行為改變方案，以順利達到預期治療效果。

1.3 效果評價 分別在患者干預前， 同步放化療第6周、出院后1 個月、4 個月、6 個月（治療結束）時運用服藥依從性和自我管理效能感量表，對兩組患者進行評價，統計兩組患者服藥依從性和自我管理效能感得分。 分別在患者干預前，同步放化療第2 周、第4 周、第6 周時統計不良反應發生例數。由研究護士面對面指導患者填寫，不給予任何暗示性語言，并當場收回。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我管理效能感 采用癌癥自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）評價，SUPPH 由錢會娟等[8]修訂中文版癌癥自我管理效能感量表，共28 個條目，3 個維度：自我決策（3 個條目）、自我減壓（10 個條目）及正性態度（15 個條目），采用Likert 5 級計分法，從“沒有信心”至“非常有信心”記1~5 分，總分140 分，得分越高說明自我效能感越強， 該量表總的Cronbach’s α 系數為0.970，本研究的Cronbach’s α 系數為0.79。

1.4.2 用藥依從性 采用用藥依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[9]來測評患者的服藥行為。 問卷共有8 個條目，該量表前7 個問題用“是”或“否”回答，其中第5 題為反向計分題，答“是”計1 分，答“否”計0 分，其余6 題計分方式相反；最后一個關于服藥困難的問題包含從“從不”到“總是”的5 個等級答案，依次計分1 分、0.75 分、0.50 分、0.2 分、0 分。 量表滿分為8 分，代表依從性好；6～7 分代表依從性中等； 小于6 分代表依從性差。 問卷總Cronach’s α 系數為0.83，具有良好的信效度，依從率=（依從性好人數+依從性中等人數）/總人數×100%。

1.4.3 同步放化療期間不良反應發生情況 記錄患者放化療期間出現的并發癥，包括癲癇、口腔黏膜反應、惡心嘔吐、骨髓抑制等，比較兩組患者不良反應總發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件進行統計學分析，兩組年齡、自我效能感得分采用±s表示，組間比較采用t檢驗， 不同時點得分比較采用重復測量方差分析；用藥依從率及不良反應發生率采用頻數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 代表有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、 性別、文化程度、婚姻狀況、病理分型、家庭月收入、醫療費用支付方式等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者自我管理效能比較 結果顯示： 干預前兩組患者自我管理效能感各個維度得分比較差異無統計學意義（P>0.05）。 干預后觀察組患者的自我管理效能感各個維度得分均優于對照組（P<0.05），見表2。 自我決策不同時間重復測量方差分析顯示F時間=8.642，P＜0.001；F組間=13.235，P=0.011；F交互=6.923，P=0.001。自我減壓不同時間重復測量方差分析顯示F時間=317.000，P＜0.001；F組間=46.278，P＜0.001；F交互=32.482，P＜0.001。 正性態度不同時間重復測量方差分析顯示F時間=118.505，P＜0.001；F組間=61.504，P＜0.001；F交互=11.495，P＜0.001。

2.3 兩組患者用藥依從性比較 結果顯示：干預前兩組患用藥依從性比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在同步放化療第6 周、出院后1 個月、4 個月及6 個月用藥依從率比較差異有統計學意義（P<0.05）,見表3。

表2 兩組患者自我管理效能感得分比較（分，±s）

表2 兩組患者自我管理效能感得分比較（分，±s）

n 干預前 同步放化療6 周 出院后1 個月 出院后4 個月 出院后6 個月自我決策 觀察組 30 6.87±1.94 10.53±2.24 11.90±1.92 12.20±1.67 12.43±1.48對照組 30 7.03±1.59 9.20±1.86 9.83±2.64 10.03±2.36 10.43±2.69 t-0.364 2.506 2.506 4.110 3.572 P 0.717 0.015 0.015 ＜0.001 0.001自我減壓 觀察組 30 19.13±5.92 29.93±0.98 32.10±3.43 34.07±3.74 36.80±5.57對照組 30 20.57±4.98 27.00±6.11 28.33±7.94 30.10±7.43 32.50±7.06 t-1.014 2.595 2.385 2.611 2.621 P 0.315 0.012 0.020 0.011 0.011正性態度 觀察組 30 33.83±4.73 40.03±11.06 41.97±7.18 43.07±10.24 44.80±10.15對照組 30 32.00±3.16 35.17±6.66 33.93±6.80 38.00±6.19 39.57±6.08 t 1.765 2.064 4.450 2.319 2.423 P 0.083 0.044 ＜0.001 0.024 0.019組別images/BZ_21_760_1016_761_1018.pngimages/BZ_21_855_1093_857_1095.png

表3 兩組患者用藥依從性的比較[n(%)]

表4 兩組患者同步放化療期間不良反應發生情況[n(%)]

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 結果顯示：干預前、 同步放化療第2 周觀察組不良反應總發生率與對照組相比，差異無統計學意義。 同步放化療第4周、第6 周觀察組不良反應總發生率與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 信息-動機-行為技巧模型的健康教育可提高自我管理效能 本研究發現， 觀察組患者的自我管理效能各個維度得分均高于對照組， 可能與常規健康教育中護士相對機械性的信息知識灌輸和健康行為干預，缺乏患者的信息反饋有關。 而本研究的健康教育借鑒動機性訪談技巧，以患者為核心，幫助患者發現并解決實際行為和自身期望目標間的差異， 同時給予心理和情感上的支持， 強化了患者提高自我管理效能的信念[10]，激發其充分發揮主觀能動性，使患者自覺地遵醫囑服藥以及學習放化療相關知識降低后期治療的不良反應。 此外，本研究中還通過同伴教育讓患者獲得疾病管理經驗從而影響患者對疾病治療的態度以及情緒反應，提高患者的自我管理效能。該模型是一個可持續性、系統化的管理模式，不僅讓患者掌握化療相關的信息知識和自身疾病管理技巧，還能讓其感受到家庭與醫務人員的關心和支持，增加了患者居家口服化療藥的信心和安全感， 最終改變了患者的用藥行為。

3.2 信息-動機-行為技巧模型的健康教育可提高患者用藥依從性 本研究結果顯示， 在干預后的四個時間點觀察組患者的用藥依從率優于對照組。 這可能與IMB 模型涵蓋了影響腦膠質瘤患者用藥依從性的服藥信息、動機和行為技巧等多個因素有關，因此在干預時會明顯提高患者用藥依從性，與原曼等[11]研究結果一致。以IMB 模型為基礎進行健康指導，使患者認識到促進和維持健康行為的重要性，把“被動學習”轉變為“主動學習”用藥知識和客觀技能，并通過護士的提示和督導，克服了不依從服藥的困難，實施有效的護理干預幫助患者掌握正確的用藥方法及用藥后不良反應的應急處理步驟， 避免因不良反應處理不當導致患者情緒低落，減少非計劃性停藥。

3.3 信息-動機-行為技巧模型的健康教育降低同步放化療不良反應發生 腦膠質瘤術后放化療期間患者易出現一系列不良反應（口腔黏膜反應、癲癇），大大降低患者的耐受力， 應用信息-動機-行為技巧模型的健康教育能夠有效控制不良反應發生。 兩組患者在干預后的三個時間點不良反應發生率均有所降低， 觀察組明顯優于對照組。其中同步治療第2 周，觀察組患者的不良反應總發生率與對照組相比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），但是觀察組的總發生率低于對照組，證實基于IMB 模型的健康教育具有有效性。 與傳統的口頭式健康宣教相比，IMB 模型的健康教育是有目的、有計劃的執行護理對策，能有效降低患者不良反應發生，減少患者的治療痛苦。 同時為居家化療提供護理指引。

4 小結

傳統的健康教育主要通過改善患者的治療依從認知及幫助患者掌握一定的治療依從技能來促進其治療依從行為的改變， 而IMB 理論模型重視動機因素對患者治療依從行為改變的促進和維持[12]。本研究將該模型應用于腦膠質瘤術后患者的用藥依從性和自我管理效能干預中，有效改善患者的治療依從性，提高自我管理行為能力， 降低同步放化療期間的不良反應發生率。 本研究中健康教育內容還需要進一步完善，以供臨床參考和應用。